产科麻醉并发症2013省年会课件.pptVIP

局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性 6种局麻药均有浓度依赖的细胞毒性作用，但它们杀伤细胞的能力不同 布比卡因显示具有最强的细胞杀伤作用 利多卡因随浓度增加也可以杀死所有细胞 罗哌卡因、甲哌卡因、普鲁卡因和氯普鲁卡因即使在最高浓度也不杀死所有的细胞 布、利：激活半胱天冬酸－3/－7而致细胞凋亡 Rosalia Perez-Castro Anesth Analg 2009,108:997-1007 局麻药神经毒性损伤 局麻药都有潜在的脊神经毒性:剂量依赖性引起圆椎和轴索变性 利多、布比、罗哌和丁卡因:浓度越高,脊神经暴露时间越长,毒性越强 机械损伤可能是局麻药毒性损害的基础 局麻药中加肾上腺素：局麻药神经毒的风险将增高 局麻药、氟哌定和曲马多等:其中的防腐剂或佐剂可导致神经损害 局麻药的神经毒性作用的可能机制 直接毒作用:作用于神经纤维膜磷脂和蛋白结构→神经鞘变性和功能异常 细胞内钙离子浓度增加:且升高的程度与局麻药的神经毒相一致 神经局部缺血和血-神经屏障的破坏:认为是缺血缺氧性损伤 神经延迟损伤的机制:局麻药干扰亲神经因子的轴突传递 与椎管内麻醉无关--产科神经麻痹 任何曾经接受神经阻滞麻醉药的患者产后的神经功能缺损都有可能归因于麻醉药 事实上，分娩后的神经病学损伤通常是次于怀孕或者分娩本身所导致的神经末梢损伤 产科因素（如怀孕、阴道分娩、胎位和第二产程产妇体位）等所致的神经损伤比区域麻醉本身所引起的可能性更大 Davies JM, et al. Anesthesiology?2009;110(1):131-9 椎管内麻醉与自然分娩对神经损伤的比较 Davies JM, et al. Anesthesiology?2009;110(1):131-9 阴道分娩比剖腹产孕产妇神经损伤的似乎有更高的发生率，这与阴道分娩胎头阴道压迫、体位是否相关有待进一步研究 常见的产科神经麻痹--腰骶干损伤 腰骶干损伤是由这个包含着从L4和L5神经根导出的神经纤维的结构被骶骨处的胎儿头部压迫造成的 产妇表现出踝关节背屈和外翻（足下垂），以及沿着小腿侧面和足背侧面感觉减弱 危险因素包括滞产、巨大胎儿以及伴随着明显的骶髂关节的宽且扁平的后骨盆 Wong报道，其发生率低于0.05% Wong CA et al. Obstet Gynecol 2003; 101:279-288. 常见的产科神经麻痹--腓总神经麻痹 腓总神经麻痹排在第二位，神经被压向腓骨头，通常是由于孕产妇截石位时马镫未放置到位 很难将这种损伤与腰骶干损伤区别开来，但是正常的踝关节倒转与正常的足踝反射可以显示出是外部设备造成的损伤 Wong CA. Reg Anesth Pain Med 2004; 29:341-351 常见的产科神经麻痹-感觉异常性股痛 感觉异常性股痛在产科神经麻痹中最为常见 这种损伤是由于股外侧皮神经在腹股沟韧带下方受到压迫。股前外侧上一部分感觉的减弱但未涉及到运动损伤 主要的危险因素是产妇处于截石位或者经实施紧急助产手法时，臀部持久地屈曲过度 Hebl JR et al. Anesth Analg 2010; 111:1511-1519 常见的产科神经麻痹--股神经麻痹 这种损伤可能是由于在骨盆内因胎儿头部压迫神经受到造成 也可能是神经在更为外周的腹股沟韧带下方因臀部过度弯曲而被压迫，但是这种机制比较少见 损伤表现出股四头肌较为虚弱，也许在爬楼梯时最为明显。在小腿和足内侧通常会出现感觉缺失 Hebl JR et al. Anesth Analg 2006; 103:223-228. 原有疾病和神经麻痹 孕妇可能会存在任何之前已有的合并症，而这可能会增加椎管内麻醉后神经病学并发症发生的风险 Hebl等回顾评估了Mayo诊所937名患者，这些患者本身已合并有椎管狭窄症或者腰椎间盘疾病，并且在15年前接受过椎管内麻醉 1.1%的患者出现了新的神经功能缺损或者原先存在的缺损出现恶化，这个比率高于先前在普通人群中做过的研究 术前存在的压迫性神经根病或多种神经病学诊断，都是术后损伤的危险因素 Hebl JR et al. Anesth Analg 2010; 111:1511-1519. 神经麻痹的诊断 病史和体检对于诊断产科神经麻痹来说可能已经足够 常规的腰骶部拍片和更先进成像技术的应用对描绘损伤的解剖学位置都有帮助 肌电图(EMG)在明确损伤的解剖学位置和时间定位上都是很有用的，因为去神经电位在神经损伤后两周内是不会显示的 如果去神经电位在局部麻醉不久之后出现就表明损伤在麻醉之前就已发生 Hebl JR et al. Anesth Analg 2010; 111:1511-1519. 区域神经阻滞后并发症的诊断和评估 最初24h内出现的神经并发症大