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脑卒中康复治疗指南 2 脑卒中的功能障碍和康复治疗 脑卒中的功能障碍主要包括运动功能障碍、感觉功能障碍、认知障碍、情绪障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄障碍及心肺功能障碍等。 2.1 运动功能障碍 2.1.1 康复治疗开始时间 脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，但是过去对治疗开始的时机选择存在争议，这将关系到急性脑卒中患者能否获得最大程度的功能恢复。 尽管多数研究者认为病情不稳定的患者不适合做任何恢复性训练，但有研究表明，急性脑卒中患者进行早期的活动可以防止深静脉血栓、皮肤病变、关节挛缩、便秘和肺炎等并发症。早期康复治疗包括关节活动度训练、床上良肢位摆放和体位改变等，早期康复还应当包括鼓励患者重新开始肢体活动和参与社会活动。 文献中关于脑卒中早期开始时间的研究较少，界定也不尽相同，这就导致对脑卒中最佳康复时机的选择存在争议。以往根据WHO提出的标准，当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展48小时以后开始介入康复治疗。 在一项对969例患者进行观察的队列研究中，Maulden等发现，脑卒中发病后开始康复得越早，功能恢复越好。这种现象在严重功能障碍的患者中表现非常显著，而中度功能障碍的患者次之。中度障碍的患者开始康复越早，在康复中心的住院时间越短[14]。另一项在意大利进行的大型队列研究中，Musicco等发现，脑卒中后7天内开始康复的患者，其远期预后比15天后开始康复者好[15]。Bernhardt等也证明了早期康复的有效性[16]。国家“九五”攻关课题研究结果提示，在脑卒中后2周内开始康复，可以获得较好的康复效果[4]。 关于康复治疗开始最佳时间的界定尚无统一认识，目前已经完成的国家“十一五”科技支撑计划项目“脑卒中康复的规范化方案研究”将对这一问题具体分析。 推荐意见 脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后即可介入康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减少并发症(级推荐)。 2.1.2 康复治疗强度 适当的康复训练能够改善脑卒中患者的功能预后，这是现代康复实践带给我们的理念，特别是对损伤程度较轻的患者。有关脑卒中后康复训练的强度和持续时间的研究很多，但是由于众多研究的异质性，以及康复干预的内容或康复治疗强度界定标准并不统一，所以康复干预的强度同功能预后之间是否存在强度反应关系的证据不足。同时，由于缺乏对强度下限(在此之下干预是无效的)和上限(在此之上的轻微改善是微不足道的)的界定，所以无法给予明确的推荐。 两项Meta分析认为较大的强度对良好的预后影响不大。Lanhorne等认为，接受较大强度的物理治疗可以使死亡或病情恶化的发生率减少，同时还能增加痊愈率[11]。Karges等关于训练时间、频率等方面的分析认为，多接受训练治疗或许是有益的，尤其是在提高ADL方面更明显[17]。Kwakkel等将101例伴有上肢和下肢损害的大脑中动脉卒中患者随机分配成3组(上肢重点训练组，下肢重点训练组，上、下肢共同训练组)，每次治疗30分钟，每天1次，每周5天，共20周。到第20周，下肢重点训练组在ADL、行走和敏捷度方面改善明显，然而上肢重点训练组只是敏捷度改善较好。 临床试验提供的功能预后-强度反应曲线的证据不足，有必要谨慎解释这些研究结果。有些患者不能耐受高强度的治疗，还有一些预后不良的患者不会因增加训练强度而受益。由于各项研究的特异性，目前没有现成的有关康复强度或持续时间的准则。 推荐意见 脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定，症状体征不再进展)后应尽早介入康复治疗(级推荐)。 脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是有益的(级推荐，B级证据)。 2.1.3 肌力训练 肌肉无力是脑卒中后常见的损害，肌肉无力和肌肉痉挛是影响脑卒中后患者运动功能恢复的主要因素。然而长期以来，传统的神经促进技术强调对痉挛的控制而忽视潜在的肌肉无力现象。另一种常见的情况是干预重点常放在功能训练上，有时也会忽视肌肉无力现象。脑卒中患者的下肢肌力增强与步行速度呈正相关，而与老年人跌倒风险发生率呈负相关[18]。近期的一些研究证实了强化肌力训练对脑卒中患者运动功能恢复有积极作用。Morris等的研究表明，对脑卒中患者进行高强度渐进式抗阻训练能明显提高患侧和健侧的下肢髋、膝关节周围肌肉力量，提高运动功能[19]。Glanz等通过Meta分析证明功能电刺激能够提高脑卒中患者肌力，并改善运动功能[20]。其他研究也表明，肌电生物反馈治疗和特定任务训练也能提高肌肉力量和运动功能[21-22]。 推荐意见 对于脑卒中肌力差的患者，在康复过程中应当针对相应的肌肉给予以下康复训练方法： 给予适当的渐进式抗阻训练，进行肌力强化训练(级推荐，B级证据)。 肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结