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序号 题 名 页 数 备 注 1 法律援助申请表 2 受援人身份证明材料、经济状况证明 3 法律援助审批表 4 法律援助协议书 5 法律援助指派函回执 6 授权委托书 7 接待受援人笔录 8 证据及相关材料 9 调解、和解笔录 10 调解、和解协议书 11 司法确认书 12 法律援助结案报告表 非诉讼案件卷内文件目录（调解、和解） 法律援助申请表 援审字[ ]第 号 _____________________________________________________________________ 说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2、申请人应如实填写本人的实际情况。 3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在□内打√。 _____________________________________________________________________ 申请人基本情况 申请人： 性别： 出生日期： 民族： 法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍所在地： 工作单位： 联系电话： 住宅地址： 邮政编码： 文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上 身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病 人群类别：（可重复交叉） □???? 残疾人 □ 老年人（60岁以上） □ 未成年人 □ 妇女 □ 优抚对象 □ 农材五保户 □ 低保户 □农民工 □ 失业人员 □ 少数民族 □ 军人军属 □???? 盲聋哑 □ 可能被判决死刑的 □ 其他（请注明） _____________________________________________________________________ 申请法律援助事项的类别： □???? 刑事案件 □???? 请求国家赔偿 □请求给予最低保障待遇或社会保险待遇 □???? 请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □???? 请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □???? 其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明） ____________________________________________________________________ 申请人在申请事项中的法律地位： 民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人 行政诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人 劳动仲裁：□申请人 □被申请人 非诉讼： □申请人 □被申请人 刑事诉讼：□犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的代理人或其近亲属 □自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人 申请事项法律状态： □尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼(□一审 □二审 □重审 □审判监督程序) □申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议 申请法律援助方式： □刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理 □劳动仲裁代理 □其他 申请人及家庭经济状况： □职业收入（含离退休金）每月 元 □救济金每月 元 □无收入 □申请人家庭人口： 人 □家庭月平均收入 元 □家庭月基本开支 元 申请人家庭现有价值千元以上的财产状况：总价值： （元） 申请人家庭自有房产建筑面积：_____平方米 使用状况：□自用 □出租 申请法律援助的案情及理由概述： __________________________________________________________________________________________________________________