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卒中病人平衡功能的影响因素 平衡问题是脑卒中病人康复过程中一个非常重要的问题。很难确定是哪个单一的因素导致了卒中病人的平衡障碍。肌肉力量的下降、关节活动度的受限、肌张力的异常、协调障碍和多感觉统合障碍都可以对平衡能力造成不同程度的影响。接下来我们简单地来回顾一下有哪些因素可以影响卒中病人的平衡能力。 姿势控制需要多个生理系统相互作用，图1是可能涉及到姿势控制各系统的简单图示 感觉和感觉统合 姿势控制主要涉及到三种感觉：躯体感觉、视觉和前庭觉。这三种感觉的统合对姿势控制至关重要。随着环境的变化，感觉信息也不断被更新和动态调整。尽管有多种感觉信息可用，但在特定条件下，中枢神经系统(CNS) 会优先选择一种感觉来控制直立位的平衡。正常的成年人在一个可控的环境中站在稳定支撑基底面上(BS)的时候倾向于用与支持面接触的足底的感觉来控制平衡。在这种情况下，躯体感觉占姿势控制所需要的感觉输入的70%，前庭觉占20%，视觉占10%。在本体感觉不可靠的情况下，视觉和前庭觉可能会成为相对更重要的信息来源，例如在身体摆动的时候。这种在不同条件下选择和依赖适当的感觉输入的能力称为感觉再权重（sensory reweighting）。例如当一个人站在不稳定的支撑面时，CNS在身体定向的时候会增加前庭觉和视觉信息的权重，而减少对躯体感觉的依赖。另一方面，在黑暗中，平衡控制主要依赖躯体感觉和前庭觉的反馈。 感觉再权重在感觉信息相互冲突的情形下也显得格外重要，这种情形在日常生活中经常会碰到。例如，当一个人站在移动的汽车前，在这种情形下，视觉系统会认为人相对于汽车在移动，这与来自躯体感觉和前庭觉的信息相冲突。CNS必须拒绝视觉信息并使用躯体信息和前庭信息。分析、对比和选择感觉信息来预防跌倒的这种能力在卒中偏瘫病人身上可能会受到损害或者丧失。 卒中病人平衡障碍的程度与踝关节的本体感觉减弱的程度成正相关。这三个感觉系统在平衡控制中异常的相互作用可能是异常姿势反应的原因。在感觉相互冲突的情况下，卒中病人可能不恰当地特别依赖某个特定的感觉系统。对感觉的组织的实验室测量表明慢性卒中病人在躯体感觉变换的同时剥夺视觉（或视觉不准确）的情况下表现最差。对视觉的过分依赖可能是一种随着时间推移而习得的一种代偿反应。依赖与一个感觉系统可以导致适应不良并加重平衡障碍。卒中病人感觉统合和感觉再权重的能力可能受损，他们往往过分依赖于视觉信息，即使是视觉信息不准确的情况下也是如此。 生物力学限制 姿势稳定性可以被理解为保持重心(CG)在支撑面或稳定极限以内的能力。稳定极限不是固定的，而是随着任务、运动、个体生物力学和环境方面的变化而变化的。活动范围受限，张力、力量和运动控制障碍可以影响姿势控制。CNS有一个内在的稳定极限参考系统，用它来指导怎样来维持平衡。 对平衡最重要的生物力学限制是支撑面的质量和大小。对偏瘫病人来说，无力、患侧肢体运动控制障碍和活动范围受限以及疼痛都可以导致支撑面的改变。由于踝关节前后肌肉的不平衡，患侧下肢的压力中心（center of pressure ，CP) 会前移。平衡障碍的程度与下肢肌力下降的程度成正相关。另外，躯干控制能力弱对整体的平衡产生负面影响。 运动策略 上世纪80年代的研究表明人体有普遍的感觉运动策略来控制姿势，包括：踝策略、髋策略和迈步策略。这些策略涉及到肌肉协调、运动模式、关节力矩和接触点压力。在踝策略中肌肉激活的顺序是从远端向近端，质心（center of mass，CM)随力矩的移动主要在踝关节。在髋策略中肌肉活动主要在髋和躯干，力矩作用于髋、膝和踝。在迈步策略中，肌肉活动从髋外展肌开始，踝关节的肌肉也参与共同收缩，导致下肢不对称承重，以便CM活动时改变支持面（BS）。站立位发生小的扰动时，踝策略对保持躯干在直立位最有效。髋策略对快速的和大幅度的CM移动更有效。髋策略要求适当的前庭信息，而踝策略更依赖于精确的躯体感觉。当支撑面缩小的时候，如站在狭小的表面，或者踝关节肌肉力量不足的时候，踝策略不足以保持平衡。在姿势转换过程中，从踝策略平稳过度到髋策略的现象是非常频繁的。而迈步策略是完全独立的策略，它是利用改变支撑面来适应CM的移动。而另外两个策略是保持CM在支撑面以内。 平衡控制可以是反应性的（对外力引起的CM移动作出响应）也可以是预见性的（在步行或进行活动是主动或者自动预计内部产生的力，如抬起手臂时CM的移动）。这依赖与CNS预见和察觉不稳定并规划适当的肌肉活动模式的能力。姿势反应延迟可能由于肌肉活动增加缓慢或者协调的时间和空间的协调改变。 卒中病人利用代偿策略，包括抓住一个物体或扶着墙，和相同年龄人群对照，他们更频繁地利用迈步策略。为了保持同一个支撑面，卒中病人主要利用髋策略而使用踝策略相对较少。然而这些策略对保持稳定并不是经常有效，卒中病