产后出血裂伤详解.pptVIP

产后出血预防、评估及治疗产道因素北京协和医院产科 马良坤 生殖道损伤及其危险因素 软产道裂伤的高危因素?软产道裂伤的医源性因素? 软产道裂伤的高危因素 会阴组织弹性差 急产 产力过强 会阴扩张不充分 宫颈未开全就屏气用力 巨大儿 阴道助产，产钳较明显 软产道裂伤的医源性因素 会阴切开指征掌握不好 会阴切开时机掌握不好 缝合时止血不彻底 宫颈未开全行阴道助产 梗阻性难产 子宫疤痕发生子宫破裂出血 软产道裂伤的临床表现 胎儿娩出后立即出现 阴道持续性出血 新鲜血 检查会阴撕裂之前的准备工作 母婴一般情况好 维持产妇静脉输液 胎盘已经娩出 出血量正常、可以控制 子宫收缩好，宫底高度脐下 清理产床，重新铺无菌巾 产妇有舒服的体位 检查会阴撕裂的步骤 保证良好的光线 戴无菌手套 有助手协助 坐在两腿中间 探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧，估计撕裂深度 两把卵圆钳检查宫颈 检查会阴撕裂的步骤 鉴别撕裂的是皮肤粘膜？肌肉？ 目测或感觉阴道深部撕裂的深度 确认撕裂的顶端 注意检查宫颈后方的阴道侧壁或后穹隆撕裂 检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合确认直肠是否完整 会阴的解剖 产道裂伤的分度 会阴I度裂伤 会阴II度裂伤 会阴III度裂伤 软产道裂伤的治疗 识别裂伤，彻底止血 按解剖层次逐层缝合裂伤，避免副损伤 施行修补手术需要 适当的麻醉、照明 有经验的产科医生 助手拉勾 软产道裂伤的治疗 第一针要超过裂伤顶端0.5cm，防止血管回缩造成止血失败 宫颈裂伤大于1cm且有活动性出血或出血活跃者应予缝合 每针缝合要兜底，避免遗留死腔 缝合时进针和出针方向要与切面垂直 有活跃出血要结扎止血 缝合后常规肛查并记录 取出阴道内的带尾纱布 生殖道血肿的治疗 软产道裂伤的处理流程图 子宫内翻及其危险因素 子宫内翻的治疗 剖宫产术中裂伤、切口延长 讨论：剖宫产手术的细节问题 手术前要核对的事项 腹壁手术切口的选择 麻醉方式的选择 预防麻醉后低血压 确保麻醉效果 子宫切口的选择 扩大子宫切口的方法 子宫破裂的病因分类 在妊娠之前存在子宫损伤或畸形 子宫肌层的手术史 剖宫产史或子宫切开史 既往子宫破裂史 进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史 输卵管间质部妊娠行宫角切除术史 既往子宫创伤史 器械损伤史:刮宫、吸宫 锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹 前次妊娠子宫破裂 先天畸形 未发育的宫角妊娠 子宫破裂的病因分类 在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形 分娩之前 持续、强的自发宫缩；过强的药物刺激，催产素或前列腺素；羊膜腔内注入药物，或前列腺素；外界损伤，锐器伤或钝伤；宫腔内压力导管穿孔；内倒转；子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠 分娩之中 内倒转；臀牵引；分娩期间加腹压过大；困难的产钳助产；子宫下段牵拉过长 妇科疾病 胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症；后位子宫 子宫破裂的病理分类 按照破裂的程度不同分类 完全性子宫破裂：子宫肌层完全裂开，uterine rupture 先兆子宫破裂：子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂，uterine dehiscence 最常见的原因 剖宫产史占92% 其他常见原因：既往创伤性手术史，如刮宫、穿孔，肌瘤剔除史，滞产，催产素的应用过多或不当 重视剖宫产史的孕妇，规范催产素治疗 子宫破裂的临床表现 症状和查体可能并不典型 病理缩复环 横膈刺激症状，胸痛 宫缩停止 胎盘早剥 血容量不足 胎儿宫内窘迫 胎先露可能不在骨盆入口处 在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫 并发症和死亡率都很高，必须重视！ 子宫破裂的治疗 子宫破裂修补术：小的裂伤 子宫切除术 指征：不可控制的产后出血 并发症：大出血、泌尿系统损伤 要点：行筋膜内子宫切除术；避免损伤膀胱、输尿管；可先缝合或钳夹子宫切口，避免失血过多；留置阴道引流管来预防血肿形成和感染 、观察出血 * * 产后出血 病 因 子宫收缩 乏力 凝血功能 障碍 胎盘 因素 软产道 裂伤 Thrombin1% Tone 70% Tissue 10% Trauma 20% 宫颈、阴道会阴等软产道裂伤 器械助产；会阴保护不当 生殖道血肿 剖宫产术中裂伤、切口延长 产程过长； 胎位不正； 胎头过低 子宫破裂 子宫疤痕；钝性创伤；自发性少见 子宫内翻 球海绵体肌 会阴浅横肌 肛提肌 肛门外括约肌 会阴I度裂伤： 会阴皮肤、阴道口附近的粘膜裂伤，很浅。 会阴II度裂伤： 会阴体肌层裂伤 球海绵体肌 会阴浅横肌 会阴深横肌 提肛肌 会阴III度裂伤： 肛门外括约肌完全或部分断裂，甚至阴道直肠膈及部分直肠前壁有裂伤（会阴IV度撕裂） 逐渐增大的血肿 在血肿内留置引流管引流 缝合血肿 切开血肿，清除积血、止血、缝合 阴道填塞 如血肿仍然增大、