2015尚蓝轩执业医师助理医师考试课程内分泌系统讲义0501.doc

第章　 　　一、病理　　　　1.病理过程　　（1）病理型肾结核（在肾皮质内）：结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发性微小结核病灶。　　如患者免疫状况良好，病灶可全部自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆菌。 　　（2）肾髓质结核（进入肾髓质）：　　结核杆菌经肾小球滤过到肾小管，在肾髓质肾小管袢处停留。　　 　　（3）临床型肾结核（进入肾盂，出现症状）　　结核性肾盂炎。　　还可继续向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床症状----临床型肾结核。　　绝大多数：单侧病变。　　 　　2.病理变化　　　　（1）早期：肾皮质内多发性结核结节——淋巴、浆、巨噬和上皮样细胞形成结核性肉芽组织，中央为干酪样坏死组织，边缘纤维组织增生。　　（2）病灶逐渐浸润扩大，相互融合，中心坏死,形成干酪样脓肿或空洞。　　（3）钙化：常见，肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。 　　3.结局　　（1）肾自截：输尿管结核结节、溃疡及纤维化,管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱内结核病变好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化。　　注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。　　（2）膀胱挛缩：膀胱结核结节、溃疡深达肌层，病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，膀胱失去伸张能力，膀胱容量显著缩小（不足50ml），称为膀胱挛缩。　　　　（3）肾积水：膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱内尿液反流，引起对侧肾积水。　　 　　二、临床表现　　多见于20～40岁，90%为单侧。　　1.慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。　　尿频出现最早。　　最初：含结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜；　　以后：病变侵入膀胱壁，尿频加重，并伴有尿急、尿痛；　　晚期：膀胱挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。 　　2.血尿：多为终末血尿——重要症状。（注意！不是全程！TANG）　　机制：由于结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱壁收缩时出现血尿。常在膀胱刺激症状发生以后出现。　　3.脓尿——常见症状。　　严重者如洗米水样，内含有碎屑或絮状物。　　也可见脓血尿。　　 　　4.腰痛和肿块　　一般无明显腰痛；　　只有当结核影响到肾包膜或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，方可引起腰部钝痛或绞痛。　　较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。　　5.全身症状　　可无；　　晚期或合并身体其他部位活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。　　双侧肾结核或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。 　　6.男性生殖系统结核（约50%～70%）。　　从前列腺、精囊开始，表现最明显的是附睾结核。附睾可触及不规则硬块。　　输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变。　　 　　三、诊断　　具备以下几点，应考虑肾结核可能：　　1.慢性膀胱炎，持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；　　2.尿细菌培养（-），抗菌药无效；　　3.附睾有硬结，或伴阴囊慢性窦道。　　　　下列检查有助于诊断：　　1.尿液检查　　尿普通细菌培养无细菌生长。　　尿沉淀涂片找结核杆菌——有决定意义。以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查3次。 　　2.影像学诊断　　（1）B超：简单易行。　　（2）X线：　　1）泌尿系统平片（KUB）——钙化。　　2）静脉尿路造影（IVU）——了解分肾功能、病变程度与范围及全尿路形态变化。　　早期——肾盏边缘不光滑如虫蚀状，后不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。严重者则病肾功能丧失致IVU检查不显影。　　　　（3）CT和MRI　　在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时——CT、MRI。　　CT——对中晚期肾结核，能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。　　MRI水成像——诊断肾结核合并对侧肾积水有独到之处。 　　3.膀胱镜　　　　膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕；　　膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。　　患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。　　注意：膀胱挛缩容量＜50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。 　　四、治疗　　1.药物——抗结核药物。　　早期：多能治愈。　　严重肾结核需手术者，术前及术后：抗结核药物治疗。　　异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联，2个月后改为异烟肼及利福平持续4～12个月。　　2.手术　　凡药物治疗6～9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。术前抗结核不少于2周。