急诊心律失常的救治_.ppt

急诊心律失常的救治 阜外心血管病医院 朱俊 需要急诊处理的快速心律失常 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心律失常 窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。 需要急诊处理的快速心律失常 ?室上性心动过速：一般均可以终止发作。 ?心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。 需要急诊处理的快速心律失常 室性心律失常 ?室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 ?心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。 ?某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏、如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。 急诊处理原则 ?原发疾病和诱因的治疗 ?终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 ?改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 心律失常处理程序 室上性心律失常的急诊治疗 室上性心律失常的治疗 室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激 无心功能受损者： 首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（Ⅰ）、腺苷、 β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb） 心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb） 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复 室上性心律失常的治疗 心房颤动/心房扑动 评价 ——血流动力学是否稳定 ——是否有心功能受损 ——有否预激综合征 ——房颤/房扑是否在48小时内 治疗目的 ——控制心室率 ——转复窦律 ——抗凝治疗 室上性心律失常的治疗 心房颤动/心房扑动 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（Ⅰ）。 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 ——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 ——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb） 转复还是控制心室率 AFFIRM 试验 ——在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗 ——维持窦律的特殊效益没有得到证实 ——有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的 转复还是控制心室率 AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人，其结果仅适用于 ——老年人 ——既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症 在AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度 在需要心房收缩以增加心输出量和虽然用药控制心室率仍有不能耐受的症状者，复律仍然是一个很有价值的治疗措施 室上性心律失常的治疗 心房颤动/心房扑动控制节律的建议 ⑴ 年轻患者、体力活动多的病人 (2) 病人要求有一个好的生活质量 (3) 有症状的AF病人，快速AF者 (4) 无病因可查者(特发性) (5) 复律无栓塞危险者 (6) 有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中) (7) 能接受抗心律失常药治疗及随访 (8) AF诱导心肌病者 (9) 所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会 (排除禁忌因素) (ESC 2004