糖尿病肾病的诊治课件.pptVIP

糖尿病肾病的诊治 美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DN）被糖尿病肾脏疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD )所替代。 糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实为糖尿病肾病，则称为糖尿病肾小球病变（Diabetic glomerulopathy）。 慢性肾脏病的病因 中国 欧美 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 糖尿病肾病 高血压肾损害 高血压肾损害 慢性肾小球肾炎 肾小管间质疾病 遗传性疾病 遗传性疾病 其他 2007年上海新增ESRD患者1334 慢性肾炎：45.38% 糖尿病肾病：18.03% 高血压肾硬化：16.07％ 多囊肾：4.15% 其它：16.37% 糖尿病肾病的临床诊断 糖尿病肾病的早期诊断线索 ①确诊有糖尿病（1型 或 2型） ②伴肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性） ③T2DM伴DR ④临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病 糖尿病肾病的临床诊断 糖尿病肾病的诊断依据 ①1型糖尿病病程常超过10年伴微量白蛋白 ② 2型糖尿病，微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变 ③持续、大量白蛋白尿 ④临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。必要时肾活检病理诊断 有糖尿病和蛋白尿是否就是糖尿病肾病？ 2型糖尿病患者 合并微量白蛋白尿者 41% 由非DN引起 合并肾病综合征者 49% 由非DN引起 青春期后Ⅰ型DM患者，有明显蛋白尿同时合并视网膜病变者几乎可确诊DN 糖尿病肾病的鉴别诊断 出现下列情况应考虑并发其他慢性肾脏病 无糖尿病视网膜病变 肾病起病急、快速出现尿蛋白增加或肾病综合征，GFR快速下降 顽固性高血压 尿沉渣表现异常（血尿、白细胞尿、管型尿等） 其他系统性疾病的症状和体征 ACEI/ARB治疗后2-3月内GFR下降30% 糖尿病肾病肾活检指征 肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型） 既往曾有非糖尿病的肾脏病史 短期内蛋白尿明显增加 24小时蛋白尿大于5克 有明显蛋白尿但无视网膜病变 肾功能下降但无蛋白尿 无法解释的肾功能迅速下降 肾组织活检对DN诊断本身意义不大，但仍是排除其他肾病变的主要手段。 肾衰时糖尿病肾病与非糖尿病肾病临床表现的特点 肾衰时蛋白尿仍相对较多 GFR检查相对不减低 肾体积缩小出现相对较晚 贫血出现较早 全身心血管并发症较严重 美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 糖尿病肾脏病的筛查 1型糖尿病患者在发病后5年开始筛查； 2型糖尿病在确诊后即开始筛查； 筛查内容 尿白蛋白/肌酐 血肌酐 肾小球滤过率 影响尿白蛋白的因素 代谢紊乱：酮症、高血糖 血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、尿路感染 尿蛋白异常的定义 如何延缓糖尿病患者肾脏损害的进展 严格控制血糖 控制高血压 低蛋白饮食 ACEI或ARB 其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒烟中医中药治疗等 血糖的控制 糖尿病控制与并发症研究(DCCT) 英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS) ADVANCE研究 以上研究已证实，严格的血糖控制可降低或延缓糖尿病肾病发生的危险 血糖控制目标：HbA1c 6.5%, 空腹血糖6.0mmol/L, 餐后2h血糖7.8mmol/L 不同程度肾脏病变时降血糖药的选择 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr正常； 单纯Ccr轻度降低（60ml/min） 以降血糖需要为主，可选择任何降糖药 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻度降低； 单纯Ccr中度降低（30-60ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（停用二甲双胍） 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降低； 单纯Ccr明显降低（30ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用二甲双胍） 高血压治疗策略——“SELECT”优化治疗 S 平稳降压 (Smooth Reduction) E 早期降压 (Early Reduction) L 长期降压 (Long-term Reduction) E 有效降压 (Effective Reduction) C 联合治疗 (Combination Therapy) T 降低总危险 (Total Risk Reduction) HOT糖尿病亚组分析：高血压伴糖尿病患者需要更低的目标血压 中国2型糖尿病防治指南（2007年版） 从高血压出现即应认真进行降压治疗 首选ACEI或ARB，有微白蛋白尿病人，即使血压正常，亦应该使用。 注意检测血清肌酐和血钾的变化，特别在用药初期。 控制良好的血压比选用何种降压药更重要 为达到