“依恋阳光班”资助申请表、学生家庭走访表、.docVIP

附件一 “依恋阳光班”资助申请表 受助地： 填写时间： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 照片 家庭详细 地 址 联系电话 录取高中 中考分数 家庭人口数 家庭年纯收入 收入来源 家庭成员 姓 名 年 龄 主要经济来源 患有何种疾病或残疾 贫困状况（二选一） 家庭状况（多项选择，请批“√”） 低保 特困 孤儿 单亲 残疾 重大疾病 其它 申请资助 理 由 申请人： 年 月 日 录取高中 推荐意见 （盖章） 年 月 日 所在村委会/ 居委会申 报意见 （盖章） 年 月 日 当地慈善会 申报意见 （盖章） 年 月 日 省、市、区 慈善会审核意 见 （盖章） 年 月 日 申报人愿望 及自我介绍 本人自我介绍（家庭环境、兴趣爱好， 等） 最尊敬的人物及原因 本人的愿望及对未来的梦想 申请人： 日期： 年 月 日 申 请 人 承 诺 以上所填情况皆为真实。如有虚假，愿意按照本计划有关规定中止资助并缴回已资助款项。