内科学慢性肾衰竭2013第八版详解.ppt

诊断和鉴别诊断 根据患者的病史、症状、体征、相关检查综合分析。 1、确认肾功能不全（血肌酐升高。GFR下降）。 2、确定病程，急性还是慢性。 3、注意最突出的问题，比如 电解质紊乱、酸碱失衡等。 诊断和鉴别诊断 与肾前性氮质血症鉴别。 与急性肾衰鉴别。 注意慢性肾衰急性加重和慢性肾衰合并急性肾衰。 治疗 早中期CRF的防治对策与措施 提高对CRF的警觉，注意早诊断早治疗。对已有的肾脏病或可能导致受损害的疾患进行积极有效的治疗。 对早中期CRF进行积极治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展。①病因治疗；消除危险因素；③阻断恶化途径。 治疗 早中期CRF的防治对策与措施 1、及时、有效地控制血压 2、ACEI/ARB的作用 3、严格控制血糖 4、控制蛋白尿 5、饮食治疗 6、其他：纠正贫血、减 少毒素蓄积、调整血 脂、戒烟。 治疗 CRF的营养治疗 1、优质低蛋白饮食，必要时配合补充适量必需氨基酸和/或α-酮酸。 2、低磷饮食，必要时给予磷结合剂。 3、保证热量供给。 治疗 CRF的药物治疗——纠正酸中毒和水电解质紊乱 1、纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，重者静脉给药，但应注意心功能。 2、水钠紊乱的防治：主要是防治钠水潴留，低盐饮食，配合袢利尿剂，不宜用噻嗪类及潴钾利尿剂，必要时血液 净化治疗。低钠血症 少见。 治疗 CRF的药物治疗——纠正酸中毒和水电解质紊乱 3、高钾血症的防治：GFR＜25ml/min应限制钾盐摄入，同时纠正酸中毒，利用袢利尿剂，促进钾的排泄。高钾的处理：①纠正酸中毒②袢利尿剂③静脉输注葡萄糖、胰岛素溶液④口服降钾树脂⑤血液透析。 治疗 CRF的药物治疗——高血压的治疗 1、不仅是为了控制高血压相关症状，而且是为了保护靶器官。 2、ACEI/ARB/CCB最为常用，注意前二者的副作用，CCB是最安全、降压效果最好的。 治疗 CRF的药物治疗——贫血的治疗 1、重组人促红细胞生成素。 2、治疗开始的指征：Hb＜100-110g/L，治疗目标为Hb不高于130g/L。 3、注意缺铁对疗效的影响，必要时补充铁剂，静脉或口服。 治疗 CRF的药物治疗——钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗 1、GFR＜30ml/min时，开始限制磷摄入，可口服磷结合剂，如碳酸钙、氢氧化铝，注意钙磷乘积过高导致转移性钙化。 2、低钙血症注意口服骨化三醇。 治疗 CRF的药物治疗——防治感染 注意抗生素的肾毒性，及根据GFR调整药物剂量。 治疗 CRF的药物治疗——高脂血症的治疗 透析前患者与一般高脂血症治疗原则相同，透析患者标准宜放宽。 治疗 CRF的药物治疗——吸附及导泻疗法 透析前患者可应用活性炭、大黄、甘露醇等药物，通过胃肠道促进尿毒症毒素的排泄。 治疗 CRF的药物治疗——其他 1、糖尿病患者随GFR下降相应调整胰岛素用量。 2、高尿酸血症：一般不需要特殊处理，必要时予别嘌醇治疗。 3、皮肤瘙痒：抗组胺药物、控制高磷、透析。 治疗 CRF的替代治疗 GFR 6-10ml/min（Scr＞707μmol/L），有明显尿毒症症状，经治疗不能缓解→替代治疗。糖尿病肾病适当提前。 血透和腹透疗效相似，各有利弊。透析疗法仅仅替代肾脏的部分功能，肾移植是理想的选择。 治疗 CRF的替代治疗——血液透析 1、动静脉内瘘——透析的血液通路。 2、血容量、内环境不稳定。 3、增加透析频率更符合生理特点。 治疗 CRF的替代治疗——腹膜透析 1、CAPD设备简单，易于操作，安全有效。 2、内环境稳定性好，利于保护残肾功能。 治疗 CRF的替代治疗——肾移植 1、几乎完全替代。 2、血型和HLA配型合适。 3、免疫抑制治疗的问题。 Company LOGO Company LOGO Company LOGO Company LOGO Company LOGO Company LOGO Company LOGO 内科学·internal medicine 慢性肾衰竭 Chronic renal failure(CRF) CKD和CRF定义和分期 慢性肾脏病（CKD）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）超过3月。 慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代 谢紊乱和临床症状组成 的综合征。 CKD/CRF的患病率 美国成人CKD患病率10.9%，CRF患病率7.6%。 我国CKD患病率8-10%。 慢性肾衰竭在人类死亡原因中占第五位至第九位。 CKD/CRF的病因 CRF病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂