心力衰竭的临床用药解析.pptVIP

心功能不全是心脏泵血功能降低，以致在静息或一般体力活动的情况下，不能有效将静脉回流的血液充分排出以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征。 慢性心功能不全临床上以肺循环或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，故称为充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)。 病 因 基本病因 心肌负荷过重 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒 诱发因素 临床表现 左心 症状：呼吸困难 右心 心功能不全的病生理表现 心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移 心功能不全的病生理表现 舒张功能障碍： 心室肌松弛减慢，松弛不完全，心室肌强直或挛缩，冠状动脉充盈压增高等。 CHF时神经内分泌变化 交感神经系统激活 窦弓及心内压力感受器敏感性降低，对交感神经的抑制作用减弱，而呈现交感神经激活状态，血中NA增高。 短时的代偿作用：增强心肌收缩力而使心排出量增加；外周血管收缩，以维持动脉血压和保持重要脏器的血流。 CHF时神经内分泌变化 长期的活性增高的害处： 外周阻力增高加重心脏后负荷，HR加快，耗氧量增加 大剂量CA对心脏有直接毒性。 CHF时神经内分泌变化 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活：肾素活性、AngⅡ含量明显增加。 AngⅡ： （1）收缩全身小动脉，提高外周阻力，增加心脏的前后负荷； （2）促进醛固酮释放，导致钠水潴留； （3）对心脏及血管壁有促生长作用，致心肌及血管壁重构或肥厚。 RAS激活后 ①ANGⅡ使新的收缩蛋白合成↑； ②细胞外醛固酮使胶原纤维↑→心肌间质变化； ③血管平滑肌细胞增生→管腔变窄，同时一氧化氮分泌↓，血管舒张受影响。 这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心衰的恶化，促进死亡。 CHF时神经内分泌变化 精氨酸加压素（AVP）增多； 内皮素（ET）增多； 肿瘤坏死因子（TNF-α）增多； 心房利钠肽（ANP）和脑利钠肽（BNP）分泌增多； 血管内皮舒张因子（EDRF，NO）减少 CHF时心肌β受体信号转导的变化 患者血循环中儿茶酚胺水平明显提高，可引起心肌β1受体下调，从而导致对β受体激动药的敏感性下降 治 疗 心肌收缩力降低(心肾模式)—— 40-60年代——洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI,β-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡 理想的治疗心衰的药物的特点 不仅能有效的纠正心衰的症状，还应能增加运动的耐力、提高生命质量、延长存活时间 正性肌力药最好兼有降低心肌耗氧量和适度降低心脏的负荷 药物应伴有使肥厚心肌和血管回缩的作用，并能提高心血管系统的顺应性 不良反应小，长期应用不产生较大的毒性而且使用方便、价格便宜。　　 　　现有的药物尚不能完全满足以上的条件 抗CHF药的分类 强心苷类(cardiac glycosides):洋地黄毒苷、地高辛等 肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）抑制药:卡托普利、氯沙坦、螺内酯等 利尿药(diuretics)：氢氯噻嗪等 扩血管药(vasodilators)：硝普钠、硝酸酯类等 β受体阻断药(beta-adrenergic blocking drug)：卡维地洛、美托洛尔等 第一节 强 心 药 强心药包括：强心苷及非苷类正性肌力作用药强心双吡啶类。他们各具不同的临床药理学特征，分别适用于不同类型心力衰竭临床治疗。 口服：地高辛、洋地黄毒苷 注射：毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K 心脏 神经内分泌 肾脏 正性肌力作用（positive inotropic action） 负性频率作用（negative chronotropic action） 对传导的影响 对心电图影响 心肌收缩敏捷：收缩期缩短，舒张期延长，使回心血量增加，改善静脉淤血现象。 心肌耗氧量不增加或降低：室壁张力降低，收缩时间缩短；心率↓，外周阻力↓，耗氧量-/ ↓ 心输出量增加:心肌收缩力↑，排空完全，回心血量↑，输出量↑，增加动脉供血。 继发于正性肌力作用 心衰 → 心收缩力↓→ 心搏出量↓→ 窦、弓压力感受器 → 交感神经活性↑→心率↑。强心苷可使心肌收缩有力，则心率↓ 直接增敏窦、弓压力感受器 直接兴奋迷走神经活性 使心率↓ 耗氧量↓ 心率减慢益处 心舒张期延长 → 冠脉灌流↑ 心舒张期延长 → 静脉回流充分 → 缓解静脉淤血 心脏得以充分休息 降低窦房结自律性 减慢房室结传导速度 心房肌有效不应期缩短 治疗量最早引起T波低平或倒置；S-T段成鱼钩状（动作电位2相缩短）；P-R间期延长（传导速度减慢）；Q-T间期缩短（浦肯野纤维和心室肌动作电位时程缩短）；