主动脉夹层诊治规范概述.ppt

主动脉夹层诊治规范 主动脉夹层（aortic dissection, AD） 定义：胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚或一并撕破外膜而破裂), 外膜继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤。 病因学 高血压和动脉粥样硬化 特发性主动脉中层退性性变 遗传性疾病： 马凡综合征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征 先天性主动脉畸形 先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄 创伤 主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断等 主动脉壁的炎症反应和医源性感染 分型 Debakey分型 I型，夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉； II型，夹层动脉瘤局限于升主动脉； III型，夹层动脉瘤起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称为IIIB Stanford 分型 无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型； 夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。 分类 Ⅰ类：典型的主动脉夹层，有内破裂撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔 Ⅱ类：主动脉中膜变性，有内膜下血肿形成或内膜下出血 Ⅲ类：微夹层继发血栓形成 Ⅳ类：主动脉附壁斑块破裂形成的主动脉壁溃疡 Ⅴ类：医源性或创伤性的主动脉夹层 分期 急性期：AD发病在3天之内 亚急性期：发病在3天至2个月 慢性期：发病时间超过2个月 主动脉夹层的急诊初步诊断 1. 胸痛： 胸部和/或背部； 呈刀割样或撕裂样, 程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥； 多数患者可描述出疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、股部 2. 高血压：DTA最常见的体征 在夹层形成后，即使出现休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者仍可表现出高血压 3. 主动脉分支缺血症状： 总发生率约10% 由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊率较高，需加以判别 4. 压迫症状：喉返神经压迫导致声音嘶哑；气管、支气管受压形成咳嗽等 主动脉夹层的确定性诊断 确定是否有AD 主动脉夹层的确定性诊断 AD真假腔的鉴别 主动脉夹层发病率 国内目前尚无确切统计，但呈明显上升趋势 男性多于女性 疾病转归 发病急剧、病情凶险 Stanford A型患者2/3在急性期内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症 Stanford B型患者约75%可以度过急性期，但5年生存率仅10%-15%， 大多死于瘤体破裂 主动脉夹层影像学检查 CTA(CT血管造影),最好是螺旋CT MRA(磁共振血管造影) DSA血管造影-金标准,由于有创且费用高不首选 血管内超声 (选择性),了解夹层破口 彩色多普勒超声 (选择性),方便,对腔内手术指导价值小 主动脉夹层影像学检查 主动脉Duplex彩超：包括TTE和TEE 　　可定位内膜裂口，显示真、假腔状态及血流情况 无创、简便、可反复检查；术后随访常用 主动脉MRA 　　 　　任意角度显示病变，显示真、假腔及夹层累及范围 　　无创；新一代MRA可帮助术前测定 主动脉夹层影像学检查 主动脉CTA ： 　　是目前最常用的术前影像评估方法，以之测量夹层 破口的位置、瘤颈长度、直径无创，显示DTA的三维图 像 主动脉DSA：诊断DTA的金标准 　　尤以新一代自动三维DSA造影对准确判断夹层裂口 的大小、位置由上述各项检查难以企及的效果。 主动脉夹层的治疗 内科保守治疗 开胸人工血管置换术 带膜支架腔内隔绝术 内科保守治疗 方法: 药物控制血压、止痛、镇静 对于及时发现的患者，在确定最佳治疗方案之前，需采用保守治疗，以稳定病情 缺点:　A:瘤腔血栓形成和主动脉的稳定性不能被预知 　　 B:破裂的高危险性或疾病进展 开胸人工血管置换术 方法: 胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤 适应症：急性期或慢性期Stanford A型夹层动脉瘤 缺点: a. 许多病人是禁忌的 b. 手术时间长达4小时 c. 胸部明显切口 d. 30-90分钟主动脉阻断 (截瘫并发症) e. 动脉瘤打开，人工血管缝入，主动脉将人工血管包裹并缝合主动脉 f. ICU住1-2天，住院7-14 天，完全康复需4-6周 带膜支架腔内隔绝术(EVR) 方法: 自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供血流通道 优点: 创口最小化-微创 明显降低死亡率