内科实习医生授课内容.doc

第一课 急性炎症性脱髓鞘性 多发性神经根神经病 讲解人：周进 参加人员： 【概述】急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病(acuteinflammatorydemyelinating p01yneuropathy，AIDP)，又称吉兰巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)是累及周围神经和神经根的自身免疫性疾病。临床特点是急性或亚急性肢体软瘫、不同程度的感觉障碍、可伴有自主神经症状和呼吸衰竭。病理特点是髓鞘脱失和小血管周围淋巴细胞、巨噬细胞浸润。病因不明，目前认为GBS是一种感染后免疫介导的疾病。相关的感染性病原可能包括巨细胞病毒、非洲淋巴细胞瘤病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒和空肠弯曲杆菌等。各组年龄均可发病。 【诊断要点】 1．GBS的诊断以临床诊断为主 (1)根据病前1～4周内呼吸道或胃肠道感染史或疫苗接种史。 (2)急性或亚急性起病。 (3)两侧对称性运动和感觉性多发性周围神经病的症状：四肢弛缓性瘫痪，严重病例可累及肋间肌和呼吸肌导致呼吸麻痹。有肢体远端感觉异常和手套、袜套样感觉障碍。可有脑神经损害，以双侧面神经麻痹最常见，其次为舌咽和迷走神经麻痹。 (4)脑脊液蛋白细胞分离现象：蛋白含量升高而白细胞数正常或稍高。 (5)神经电生理异常表现：神经传导速度减慢或阻滞，通常低于正常的60％，远端潜伏期延长可达正常的3倍，F波或H反射延迟或消失等。 2．GBS需要与以下疾病相鉴别诊断脊髓灰质炎、急性脊髓炎、低血钾性周期性麻痹、重症肌无力等。 【药物治疗】 1．支持和对症治疗包括维持水、电解质与酸碱平衡；预防长时间卧床的并发症；如预防坠积性或吸入性肺炎；预防下肢深静脉血栓形成和由此引发的肺栓塞。 2．首选静脉注射免疫球蛋白疗法应在出现呼吸肌麻痹前尽早实施，一日0．4g／kg，连用5天。禁忌证是免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏患者。 3．激素疗法疗效不确定。常规剂量激素并不能阻止病情发展和缩短病程。 4．其他治疗急性期给予足量B族维生素、维生素C、辅酶Q10{非}和高热量易消化饮食。 【注意事项】 1．本病尚可使用以下治疗方法 (1)血浆置换疗法：可以缩短疗程和减轻疾病的程度，常见副作用为输血浆后肝炎，可在有条件的三级综合医院或专科医院进行。 (2)免疫抑制剂：GBS急性期在其他药物效果不佳或有用药禁忌的情况下或慢性GBS可用硫唑嘌呤，应注意其细胞毒性。 2．呼吸肌麻痹是本病最主要的危险，经鼻导管给氧及清理呼吸道后，短时间内仍无改善者，动脉氧分压低于70mmHg应行气管插管或气管切开术，及早机械通气。 3．如果患者合并Ⅸ、X对脑神经麻痹，应更早考虑行气管插管或气管切开术。 4．重症患者需要转三级综合医院或专科医院治疗。 5．重视康复治疗，早期进行肢体被动活动防止挛缩。 第二讲 短暂性脑缺血发作 讲解人：周进 参加人员： 【概述】短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是指脑、脊髓或 视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的一过性或短暂性神经功能障碍。临床症状一般持续10～20分钟，多在1小时内缓解，不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学(CT或MRI)无急性梗死责任病灶。 【诊断要点】 1．好发于中老年人(50～70岁)，多伴有高血压病、动脉粥样硬化、糖尿病或高脂血症等脑血管病危险因素。 2．起病突然，迅速出现局灶性神经系统(脑、脊髓)或视网膜的功能缺损，持续数分钟至数小时，多在1小时内恢复。 3．可反复发作，每次发作表现基本相似。不遗留神经功能缺损症状和体征。 4．CT或MRI无任何急性梗死的证据发现。 【药物治疗】 1．控制和去除危险因素 (1)积极治疗高血压、糖尿病、高血脂等。 (2)避免低灌注可能：补充血容量和防止低血压，见相关章节。 (3)治疗心脏疾病如冠心病、心律失常和瓣膜病等，见相关章节。 (4)建立健康生活习惯、合理运动、适度降低体重等。 2．急性期药物治疗 (1)抗血小板药物：对TIA，尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药。大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为一日75～300rag顿服。双嘧达莫口服25～100mg，每日3～4次，并联合应用小剂量阿司匹林。服用阿司匹林过程中，TIA仍然频繁发作、高危人群或因消化道症状不能耐受阿司匹林时，可考虑选用氯吡格雷75mg，一日1次。大多数情况均建议以单药抗血小板治疗为主，但急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术患者，推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。 (2)抗凝药：对于非心源性缺血，抗凝治疗目前不作为TIA的常规治疗，但心源性栓塞性TIA伴发心房颤动、瓣膜病变和冠心病的患者(感染性心内膜炎除外)、频繁发作TIA、