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NCCN乳腺癌治疗指南(2004) 概述 美国癌症协会估计，2004年美国新诊断乳腺癌患者病例约217440例，有近40580患者将死于该病。在美国乳腺癌是最常见的妇女恶性肿瘤，在癌症死因中仅次于肺癌，居第二位。 过去几十年里，美国乳腺癌的发生率稳步增长，但其死亡率却逐步下降。这得益于对乳癌的早期发现和更有效的治疗。 绝大多数乳腺癌的病因尚不清楚，许多风险因素已经确定。这些风险因素包括：女性、年龄增长、有年轻乳腺癌患者的家族史、初潮早、绝经迟、高龄产第一胎、长期激素替代治疗、以前有过放射治疗史、乳腺良性增生病、BRCA1及BRCA2基因突变。然而，除性别为女性的年龄增长外，这些因素仅与少数乳腺癌有关。有明显乳腺癌家族史的妇女应根据NCCN遗传学家庭筛选指南做出评估。乳腺癌危险性增加的妇女（通常指乳腺癌5年风险性超过1.67%）可考虑减少风险策略。 乳腺异常增生限于小叶和导管上皮细胞。在小叶和导管上皮细胞中，均可见到的异常增生谱，包括：增生、不典型增生、原位癌、浸润性癌。约85%-90%的浸润性导管癌包括特殊型乳腺癌，如胶样癌或粘液腺癌、腺样囊性癌、管状癌，浸润性特殊型癌有独特的自然进程，预后较好。 分期 美国癌症联合委员会于2003年1月采用癌症分期手册修订版（第六版），该版对乳腺癌的TNM分期做了重大修改和补充。修订版不同于AJCC1997年版本，在分期时结合新的影像和病理学诊断技术（例如前哨淋巴结活检和免疫组织化学技术）及作为预后因子的受侵犯淋巴结数目（在分期方法上作为判断预后的主要参考因素）。 主要改变如下： 1） 以肿瘤的大小和恶性行为为基础，区分微小转移和孤立肿瘤细胞团。 2） 明确前哨淋巴结活检、免疫组织化学或分子病理学技术应用指征。 3） HE染色或免疫组织化学染色确定的受累淋巴结数目影响病理N分期（1-3个淋巴结阳性为pN1期，4-9个阳性为pN2期，≥10个为pN3期。 4） 锁骨下淋巴结转移为N3期。 5） 内乳淋巴结（IM）转移依检查方法和有无合并腋窝淋巴结转移进行分期（仅用前哨淋巴结检查方法检测到的IM淋巴结阳性为N1期；用任何其他影像方法或临床检查检测到的IM淋巴结阳性为N2期；合并有腋窝淋巴结转移者为N3期。 6） 同侧锁骨上淋巴结转移不再认为是M1期病变，重新分为N3期。 虽然确定具体TNM状况更加复杂化（尤其是有关淋巴结的分期），但除了有T任何N3MO病变的患者被分为IIIC期外，根据具体的TNM状况进行的分期方法仍然与以前相同。修订后的分期系统认识到乳腺癌的异质性和制定统一资料收集标准以更好地评价特殊亚组患者长期预后及新的影像和病理技术的影响的必要性。 治疗方法 一般而言，乳腺癌（除了小叶原位癌[LCIS]的治疗包括局部手术治疗、放射治疗（RT）或二者联合应用以及细胞毒类的化学治疗或激素治疗的全身治疗。根据一些预后和预兆的因子选择局部或全身治疗。这些因子包括肿瘤的组织学特征、原发癌的临床及病理特征、腋窝淋巴结状况、肿瘤激素受体水平、HER2/neu表达水平、有无可检查到的转移病变、有无合病症以及患者的年龄和是否已绝经等。男性亦可以发生乳腺癌，其治疗与绝经后的女性相似。在确定治疗方法上，病人的选择也是很重要的，尤其是地可供选择治疗方法的生存率都一样时。 根据治疗方法，乳腺癌可分为：1）单纯非浸润性癌，包括导管原位癌（DCIS）和小叶原位癌（LCIS）（0期）；2）可手术治疗的局部浸润性癌（临床I、II期和部分IIIA期肿瘤）；3）不能手术治疗的局部浸润性癌（临床IIIB、IIIC期和部分IIIA期肿瘤）；4）转移性或复发性肿瘤（IV期）。本乳腺癌指南由NCCN乳腺癌临床实践指导小组制定。文中对乳腺癌分类依据没有明确的说明，但参加前瞻性临床试验的患者仍是乳腺癌所有分期的最佳依据。 单纯非浸润性癌（0期） 小叶原位癌（LCIS）和导管原位癌（DCIS）与不典型增生或早期浸润性癌往往难以鉴别。因此，必须对所有病例进行病理检查，亦可进行诊断性双侧乳房X线摄影以明确有无多发性原发肿瘤存在并估计浸润性肿瘤的病变范围。治疗原位癌的目的是防止出现浸润性病变，或肿瘤局限于乳房时，对浸润成分做出诊断。在病理检查、肿瘤再切除术或乳房切除术时发现有浸润性病变者，应根据浸润性乳腺癌相应分期指南进行治疗。 小叶原位癌（LCIS） LCIS发展为浸润性癌的危险性较低（超过15年发生率约为21%）因此单纯观察仍是确诊为LCIS妇女的首选。这种浸润性癌的预后较好，