2014.8.11导管相关性血流感染的预防和护理.ppt

引言 随着医学的发展对导管技术的要求日益提高，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径，是现代不可缺少的医疗方法。 广泛应用在危重病房(ICU)、血液透析、肠外营养支持、肾替代治疗、化疗、介入治疗及各种有创监测。 然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住院时间，增加了住院费用的同时也增加了病死率，引起了医疗界的广泛关注。 1．血管内导管分类 血管内导管分类方法很多： 按导管留置时间分为：临时导管、短期导管、长期导管 按导管穿刺部位分为：锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管、 外周静脉导管、经外周中心静脉导管(HCC)、动脉导管等 按导管是否通过皮下隧道分为：皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管 按导管长度分为：长导管、短导管等 还可以按导管是否肝素抗凝、是否抗感染、管腔数等进行分类。 导致感染发生的因素 (1)导管留置时问：有关文献表明，留置中心静脉导管2周以 上，相关性感染率明显升高，置管时间越长，感染机会越多 。也有文献表明，中心静脉导管在血液透析治疗中，暂时性留置导管患者，其感染发生率明显高于长期留置导管患者 。 导致感染发生的因素 (2)导管穿刺部位：多项相关研究显示，股静脉导管的感染发生率和并发症高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早 ，增加了CRBSI的风险。深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉 。颈静脉与锁骨下静脉相比，前者易发生动脉损伤，后者更易发生导管异位。 导致感染发生的因素 (3)导管放置方法：切开置管的感染率大于经皮穿刺置管，由于切开置管创伤大，所以动脉或静脉切开已不再作为置入导管的常规方法。 导致感染发生的因素 (4)导管类型及材料：塑料导管发生感染的概率大于金属材料的导管，目前中心静脉导管的材料主要为硅及聚氨酯。研究发现，双腔管较单腔管的感染概率增高，单腔管感染率为8．3％ ，双腔管则高达37．3％。体外试验发现，与聚四氟乙烯、硅胶、聚氨基甲酸乙酯血管内导管相比，聚氯乙烯、聚乙烯导管抵抗细菌附着的能力低。在美国，这两种材料所制导管已经很少使用。 导致感染发生的因素 (5)医护人员操作护理：置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生，可增加感染率；研究认为置管位点皮肤的定植菌超过100 cfu／10 cm ，相对危险系数为5．5；不严格的置管过程，相对危险系数为2．1；如果在导管置管过程中，进行严格的无菌操作，导管相关感染发生下降近6．3倍。 导致感染发生的因素 (6)患者情况：如疾病严重程度、基础疾病等。 导致感染发生的因素 (7)血管内导管情况：如择期插管和紧急插管等。另外有文献表明，中心静脉导管相关血流感染发生率与医院规模和类型、病房功能分类和中心静脉导管(cvc)类型等诸多因素相关，不同类型的ICU病房CVC相关血流感染发生率也不同。 1．致病微生物 一般认为，引起CRBSI的病原菌多为皮肤常居菌。据文献报道，医院感染的病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌居多 ，而CRBSI最常见的病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，特别是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌、念珠菌属和肠球菌属 。 2．发病机制 微生物引起导管感染的方式: (1)皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，致皮内段至导管尖端 的细菌定植，引起局部或全身感染，为常见的感染途径。 2．发病机制 微生物引起导管感染的方式: (2)其他感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏 附定植，引起CRBSI，此种感染途径较少见。 2．发病机制 微生物引起导管感染的方式: (3)微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 2．发病机制 前2种属于腔外途径，第3种为腔内途径。置管时间小于1周 的导管，通过腔外途径感染最为常见；置管时间大于1周的 导管，腔内定植菌为主要机制。 2．发病机制 致病微生物的附着作用在发病过程中起着重要作用，如，导管表面常吸附有纤维蛋白等蛋白质，金黄色葡萄球菌可附着在蛋白上，与大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌相比，凝固酶阴性葡萄球菌附着在聚合物表面的能力更强。此外，某些凝固酶阴性葡萄球菌分泌细胞外多糖，称为菌毛(slime)，这些细菌附着在导管表面后，菌毛可抵抗白细胞的吞噬作用，削弱机体免疫功能，可阻止抗菌药物与细菌细胞壁的结合，降低细菌对药物的敏感性，细菌的致病力增强。在葡萄糖溶液中，某些假丝酵母菌可形成类似菌毛的物质，接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染，估计与此机制