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胃食管反流病诊断与治疗进展 胃食管反流病定义 《2013版胃食管反流病诊疗指南》将GERD定义为“胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和并发症” GERD流行病学 西方人群: 15–20% 至少每周有症状 4–7% 每日有症状 亚洲人群: 研究较少 1–3% 每周有症状 GERD发展趋势 人群中约20%，每周有反流症状，需要治疗 病因与发病机制 (一)抗反流功能下降 1、食管下段括约肌松弛(频发的tLESR，多为酸反流) 2、LES压力降低（高脂肪、咖啡、巧克力、地西泮、CCB、茶碱） 3、胃食管交界处结构异常（食管裂孔疝-部分胃经过膈肌的食管裂孔进入胸腔） （二）食管清除能力降低 （推进性蠕动、唾液的中和、食物的重力） （三）食管粘膜防御作用减弱（粘膜屏障受损时，正常反流也可导致RE） （四）食管感觉异常（食管对球囊扩张感知阈和痛阈降低，酸敏感增强） （五）胃排空延迟 （六)其他因素（婴儿、妊娠、肥胖、硬皮病、糖尿病、腹腔积液等） 胃底牵张刺激是TLESRs最主要的激发因素 生理作用: 排出咽下的气体 激发因素: 胃底牵张刺激 咽部刺激 阻断 TLESRs的药物作用靶点 GABAB 受体激动剂 Baclofen 抑制健康人TLESRs及胃食管反流 食管裂孔疝：导致胃食管连接部位两个高压区分离 不同反流物对食管粘膜的损伤作用 反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH2时损伤作用最强 胃蛋白酶的活性在pH3时最强，pH4时减弱 食管酸暴露的时间与损伤呈正相关 十二指肠胃食管反流加重损伤 GERD患者症状 常见症状 少见症状 食管外症状 烧心 胸痛 咳嗽 反酸 吞咽困难 声音嘶哑 嗳气 上腹痛 喘息 口水增多 憋气 恶心 出血 酸是诱发 GERD 症状的中心环节 酸是诱发 GERD 症状的中心环节 被感知的酸反流不到20% GERD – 3 种表现形式 Non Erosive Reflux Disease(NERD) 酸暴露异常- 具有GERD典型表现- 相当于显微镜下食管炎 酸暴露正常- 症状与反流相关 - 抑酸治疗效果好 酸暴露正常- 症状与反流无关- 抑酸治疗效果差- 功能性烧心 (?) NERD的特点 60% 的 GERD 患者是 NERD 其症状以及对生活质量的影响与RE相似 并非所有 NERD 患者均有酸暴露异常 症状常与FD重叠 早期病变的内镜表现 鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状 微小的三角形缺损 网络状改变或微小疤痕 碘染色不均匀 微血管异常 齿状线下绒毛状变化 GERD的诊断 １.烧心和反流可初步诊断GERD，并可以试验性应用PPI。烧心、反流是诊断GERD的可靠症状，但其敏感度不高； ２.考虑GERD的非心源性胸痛患者，应先排除心源性胸痛； ３.钡餐透视不用于诊断GERD； ４.内镜检查适用于有报警症状和并发症高危者； GERD的诊断 ５.内镜活检并非GERD诊断所必须； ６.食管测压推荐用于手术前评估，但不用于诊断GERD； ７.动态食管反流监测适用于非糜烂性胃食管反流病（NERD）内镜或手术治疗前，评估难治性或难以确诊的GERD； ８. GERD患者不推荐行幽门螺杆菌筛查。 胃食管反流病的治疗 1、对于超重及近期体重上升明显的胃食管反流病患者，推荐进行控制体重处理。 2. 夜间反流症状明显的胃食管反流病患者，推荐在睡前2-3小时不要进食，并且可适当在入睡时抬高头部。 3. 巧克力、咖啡、酒精、酸性或辣等食物，容易诱发反流，在胃食管反流病治疗的过程中，建议避免摄取。 4. 为了减轻症状以及促进腐烂食管炎愈合，推荐进行疗程为8周的质子泵抑制剂治疗，不同的质子泵抑制剂类型在疗效方面并无显著差异。 GERD 治疗目的 胃食管反流病的治疗 1. 推荐在早餐前，一次性服用一天剂量的质子泵抑制剂。对于一日单次服用质子泵抑制剂治疗效果欠佳的患者，可根据个体调整用药次数及剂量以实现个体化治疗。对夜间反流症状明显、用餐时间不固定以及睡眠障碍的患者，推荐按照每日2次的方法服药。2.对质子泵抑制剂治疗部分应答的患者，增加服用次数为2次或改用其他质子泵抑制剂类药物可以增加症状的缓解。 3.对质子泵抑制剂治疗无应答的患者可适当加大剂量。 胃食管反流病的治疗 4. 停用质子泵抑制剂后症状反复的患者，推荐持续应用质子泵抑制剂。同时对于存在糜烂性食管炎以及巴瑞特食管等并发症的患者，也推荐持续应用质子泵抑制剂。对于需要长期应用质子泵抑制剂的患者，需按照最低有效剂量服用，如采用按需治疗方案或者间断给药方案。 5. 存在夜间反流的部分患者，如果需要，可以在采用每日口服1次质子泵抑制剂治疗的同时，加用夜间睡前服用H2受体拮抗剂的方案