急性肾功能衰竭的透析治疗.pptVIP

急性肾功能衰竭的透析治疗 张训 第一军医大学南方医院肾内科 中国人民解放军肾脏病研究所 急性肾功能衰竭透析治疗的指征 单纯急性肾功能衰竭的透析指征 （Glassock 2001） 液体负荷过度（肺水肿） 高钾血症（血清钾＞6.5mmol/L） 代谢性酸中毒（血pH＜7.15） 伴有症状的严重低钠血症（血清钠＜120mmol/L） 心包炎 脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷） 尿毒症症状 高分解代谢（血尿素氮每日升高＞30mg/dl，血肌酐＞2.0mg/dl） 清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒） 严重尿毒症导致出血 作者去掉了血肌酐的绝对值 血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性ARF 肾前性氮质血症血肌酐可达1149.2umol/L 血肌酐不是GFR的良好指标 ARF时水肿影响肌酐的容量分布 GFR降低时肾小管分泌肌酐增多 ARF是非稳定状态 肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间 透析前血肌酐值对预后的影响（张文贤，张训等，解放军医学杂志 2002，27：641） 早、晚期肾替代治疗指征 早期肾替代治疗指征 发生ARF后血肌酐≤ 310μmol/L 在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量400mg）后6小时内尿量无增多 合并全身炎症反应性综合征或败血症时 晚期肾替代治疗指征 水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等 血钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾 高分解代谢型，每日BUN上升≥14.3mmol/L，血肌酐上升≥177μmol/L；非高分解代谢型，血肌酐≥442μmol/L 少尿或无尿48小时以上 早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响 复杂性急性肾功能衰竭肾替代治疗的指征 肾替代治疗的目的 维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定 防止肾进一步损伤 促进肾脏的恢复 为其他支持疗法创造条件，因此近年提出肾脏替代治疗与器官支持治疗（organ support）两个概念。 威胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿 尿毒症并发症 控制溶质水平 清除液体 调节酸碱和电解质平衡 营养补充 充血性心力衰竭时清除液体 心肺旁路时清除液体与炎症介质 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸 治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒性物质 ARF时透析方式的选择 ARF时的透析剂量与频率 ARF为非稳定状态且呈负氮平衡 应用血管活性药物改变了尿素分布容积 实际透析剂量低于医嘱剂量 对透析的耐受性差，低血压时降低血流量 无肝素透析 血管通路的再循环 透析后尿素反跳，透析后30分钟仍未消失 透析频率对ARF预后的影响 血液透析的特点 两种透析方法的预后 死亡相对危险性（odd ratio）多因素逻辑回归分析 总 结 70kg体重病人，如欲维持BUN在80mg/dl每周需透析4.4次。BUN在60mg/dl，每周需透析6.0次（clark） 本组平均体重为72kg，每日透析组每周透析6.2次 危重ARF病人不宜用隔日透析治疗 透析膜生物相容性对预后的影响8篇前瞻性研究的荟萃分析 急性肾功能衰竭时的营养支持 原 则 危重病人不能因 伴有ARF而限制营养支持 因MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身 肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小 ARF时蛋白质与AA的需求 非高分解代谢或利尿期蛋白质需0.97-1.3g/kg/d 危重及高分解代谢且接受透析治疗者（HD、CRRT、PD），蛋白质摄入量为1.2g/kg/d，最大为1.5g/kg/d 过多不会改善氮平衡，只会增加含氮废物生成 能量需求 不宜超过基础能量消耗（BEE，25-30kcal/kg/d）的130%，即35kcal/kg/d BEE计算公式 男性 66.47+(13.75 ×BW)+(5 ×身高)-(6.67 ×年龄) 女性 65.51+(9.56 ×BW)+(1.85 ×身高)-(4.67 ×年龄) 平均BEE为25kcal/kg/d 能量需求+BEE×应激因子 手术后（无并发症） 1.0 长骨骨折 1.5-1.30 癌 1.10-1.30 腹膜炎/败血症 1.20-1.30 严重感染/多发创伤 1.20-1.40 烧伤 1.20-2.00 营养