下肢深静脉血栓与肺栓塞.pptVIP

来自协和医院临床资料分析 其中DVT 257例，PE 74例（28.8%） 另有35例PE未发现明确DVT （11.9%） DVT原发灶脱落？髂内静脉系统血栓？ 有症状PE 52例（20.2%） 以PE为首发症状40例（15.6%） 来自协和医院临床资料分析 抗凝治疗175例（59.9%） 抗凝＋溶栓82例（28.1%） 抗凝、溶栓后临床症状明显好转 但大多数血栓仍然存在！ 仅少数血栓部分再通（10％-20%） 来自协和医院临床资料分析 导管介入溶栓4例 血栓溶解、症状迅速缓解明显， 残留血栓，DVT再发，但再发后临床症状相对较轻 体会：溶栓药物并没有理想的消除血栓； 早期临床症状改善的主要原因： 并非血栓完全溶解、深静脉再通 血液的稀释作用、侧支的代偿开放等 面临的问题？ DVT 和PE的预防和治疗 抗凝？ 溶栓？ 手术？ 滤器的植入？ 目前：治疗方法存在有争议，有待规范； 治疗结果缺少多中心的前瞻性研究 焦点问题之一：DVT的溶栓治疗 决定溶栓效果的主要因素： 血栓形成的时间、血栓量、 溶栓药物及其浓度、与血栓作用的面积和时间 有资料显示，溶栓治疗难以达到有效溶解血栓的效果； 而溶栓治疗的并发症却不容忽视 美国第七届ACCP指南：溶栓问题 不推荐常规应用静脉溶栓治疗（1A） 巨大髂股静脉血栓存在肢体坏疽危险患者，建议静脉溶栓治疗（2C） 不推荐导管引导的溶栓治疗DVT（1C） 仅限于有选择的需要挽救肢体的病例（2C） 焦点问题之二：抗凝问题 本组单纯抗凝治疗175例（59.9%） ；小剂量肝素皮下注射或LMWH皮下注射： 临床症状可以明显缓解、改善 但在肢体肿胀减轻的同时，血栓仍然存在 体会：抗凝治疗简便、安全、有效 可达控制、缓解和治疗DVT的作用 但是－－遗留DVT后综合征 即使在充分抗凝的情况下，仍有少数病例发生DVT。 美国第七届ACCP指南：抗凝问题 急性下肢DVT的初始治疗： 推荐应用SC LMWH或SC UFH（1A） SC UFH可以代替IV UFH（1A） LMWH皮下注射1-2次/ 日，优于UFH 不推荐常规监测抗Xa因子水平（1A） 焦点问题之三：VCF的防治问题 本组PE 109例（37.3％）（抗凝和溶栓治疗） 有症状PE占 29.8%, 滤器植入88例（30.1%） 1周内，拦截血栓5例（5.7%） 滤器后PE3例（3.4%） 死亡3例 占PE的2.8% 占DVT的1.2% 滤器后死亡1例（1.1%） 美国第七届ACCP指南：腔静脉滤器（VCF） 对于大多数DVT，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（1A） 抗凝治疗禁忌或抗凝并发症者，建议置入下腔静脉滤器（2C）； 充分抗凝治疗血栓栓塞再发者，建议置入下腔静脉滤器（2C） 证据级别不是很强， 临床发现在抗凝治疗中仍有发生急性PE 瑞典 3个滤器／百万人口／年 vs. 美国140个滤器／百万人口／年 病例--1 例1. 男性60岁，腹股沟疝术后五天急性右小腿肿胀，次日患肢肿胀逐渐加重，累及到大腿，下床活动后症状加重。没有肺栓塞症状。 给予抗凝治疗（符合ACCP指南要求）、卧床、避免患肢活动等。 3天后，抗凝治疗期间，突发急性肺栓塞，紧急抢救多日……庆幸的是病人抢救成功。 如果发病抗凝同时先植入滤器，可能就会避免肺栓塞的发生 值得讨论的问题是：这种DVT病例早期是否应当行滤器植入？ 病例--2 病例2，女性，40岁，急性左下肢腘静脉血栓入院，行抗凝治疗（符合ACCP指南要求） 4天后突发急性胸痛、憋气、咯血等，检查为急性肺栓塞， 这种周围型DVT早期是否应当行滤器植入？ 病例--3 例3，男性，42岁，因外伤导致右下肢DVT8年，当年曾合并有肺栓塞；治疗后好转。 近日再发下肢肿胀加重，没有肺栓塞症状； 滤器植入并溶栓、抗凝治疗， 滤器拦截到血栓 病例--4 例4，男性，50岁，急性右下肢DVT，3天。外院转来，下肢肿胀严重， 行滤器植入并r－tPA溶栓、肝素泵入，严格抗凝标准（APTTR2-2.5倍） 治疗期间突发小腹及对侧肢体发胀，并很快出现对侧肢体肿胀， 急性滤器拦截到血栓，滤器被堵塞。 按照ACCP指南，本例也是不符合滤器植入标准，但还是有急性血栓脱落，幸而已经植入滤器而避免了致命性肺栓塞的发生 更多的病例-- 大多数病例滤器植入后并没有拦截到血栓 究竟血栓拦截率是多少？ 大宗病例随诊、统计结果分析情况如何？ 滤器拦截到血栓和滤器血栓形成的区别？ 滤器植入后的利与弊之间，有没有寻证医学证据？ 滤器后的后续治疗问题： 终生抗凝？抗凝的并发症？还是选择临时性滤器？ 抗凝标准？老年了、老龄了、、、怎么办？ 美国第七届ACCP指南：PE的治疗（1） 大面积PE：溶栓可作为一线治疗手段（2B） rt-PA