病历书写规范培训讲座解析.ppt

DRG-PPS系统 6、主要诊断及手术操作选择错误 存在缺陷：转科病历的主要诊断选择错误 将疾病的终末情况作为主要诊断，如呼吸衰竭 DRG-PPS系统这种模式对于疾病主要诊断的选择要求是很高的，如果对于本身危、重、急的疾病由于主要诊断选择的误差，将对医院获取的预付费造成很大的损失。 特别是对患者此次住院的主要诊断和主要手术的选择是至关重要的。 疾病诊断(含手术名称)错 ↓ 错编组错 ↓ 预付费不同 B16.905 乙型病毒性肝炎 B16.906 乙型病毒性重型肝炎 B16.907 乙型病毒性肝炎胆汁淤积型 B16.908 乙型病毒性肝炎急性重型 B16.909 乙型病毒性肝炎亚急性重型 病历项目书写要求 四、凡急诊入院并立即实施手术的患者不需要记录术前小结。 住院超过24小时病情发生变化，需要立即采取手术治疗的患者，应当按规定记录术前小结。 ※ 做术前讨论记录的仍然需要有术前小结。 ※择期手术，必须有术者术前查房的记录。 急诊手术，术者术前查看患者的情况，应在首次病程中记录。 手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有术者的亲笔签名。 一、病历书写基本规范及要求 4、病历中每页用纸均应当填写患者姓名，病案号， *标注页码。页码标注在居中的页角处，页码按内容起始划分，如住院病历第1，2，3…页,病程记录第1，2，3…页，沟通记录第1，2，3…页，报告单按排列顺序标注。 存在缺陷：1、页码标注错误 2、随意涂改页码 3、未标注页码 5、病历中各项记录的书写格式一律参照该规范中“示例”的书写格式执行。 例如:24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 再次入院记录 一、病历书写基本规范及要求 24小时内入出院记录 姓名:李XX 　 　 性别:男 年龄:26岁 　　 婚姻:未 职业:教师 　　 民族:汉 单位:XX市第六中学 　 　 住址:XX省XX县 有效联系方式: 　 　 电话: 在本院第X次住院 　 　 入院时情况: 供史者:李XX 　 　 与患者的关系： 入院时间： X年X月X日X时间 出院时间:X年X月X日X时间 主诉: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 出院时情况:写明患者出院的原因，告知出院可能存在的危险情况，并要求有 沟通记录，有患者或家属自动出院的签字。（无签字，扣3分） 出院诊断: 出院医嘱:必须文字告知“随时到医院复诊”。 主治医师:张XX / 住院医师: XX 24小时内入出院记录 要求：Ｐ３１ １、患者入院不足２４小时出院的，可以书写２４小时内入出院记录。 ２、患者入院超过８小时以上出院的，应当书写首次病程记录。 ３、２４小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。 ４、 ２４小时内入出院记录栏中“出院情况”要求注明２４小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或近亲属或代理人进行沟通，将其自动出院的后果及风险交代清楚，填写沟通记录表格，并将沟通情况记录“出院情况”栏中出院医嘱中除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。 再（多）次入院记录 是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录” ）。 因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按住院病历和入院记录的要求格式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。在病人入院后24小时完成。