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第十三节 呕血和黑便 呕 血 一、概述 定义：上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出 但应排除鼻腔、口腔咽喉部出血吞咽后再吐出的情况。 二、病因 （一）消化系统疾病 1．食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂、 大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并危及生命。 二、病因 （一）消化系统疾病 2.胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、 3.门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血 二、病因 (二)上消化道邻近器官或组织的疾病 肝胆 胰腺 (三)全身性疾病 1．血液疾病：血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血 二、病因 (三)全身性疾病 2．感染性疾病：流行性出血热、败血症等。 3．结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎 4．其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。 二、病因 最常见原因：消化性溃疡、食管或胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌。 三、临床表现 1.呕血与便血：上消化道出血部分血液经肠道排出大便为黑色。 2.失血性休克：大量出血引起，呕血量大。 3.发热：出血量大的病人24小时内出血，体温不超过38.5℃。 三、临床表现 4.血象：早期无变化，后期血色素和红细胞减少。 5.氮质血症：血红蛋白在肠内分解后分解物被肠道吸收所致，血中尿素氮升高，24~48小时达高峰。 四、伴随症状 1.呕血伴上腹痛： 呕血伴慢性反复发作、周期性、节律性上腹痛应考虑； 呕血伴慢性无规律、周期性的腹痛，并有消瘦、贫血者的中老年人应考虑。 四、伴随症状 2.呕血伴肝、脾大： 呕血伴肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白(AFP)阳性者 呕血伴脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示 四、伴随症状 3.呕血伴皮肤黏膜出血：血液病、败血症、重症肝炎。 4.呕血伴黄疸： 有寒战、发热、右上腹绞痛的考虑胆系疾病。 5.呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺癌。 四、伴随症状 6.休克，严重疾病后呕血： 7.有非甾体类药物服用史，饮酒，激素： 五、问诊要点 1．确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。 2．呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、’毒物或特殊药物摄人史。 3．呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度 4．呕血量可作为估计出血量的参考 五、问诊要点 5．患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑噱、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。 6．既往史 7. 呕血方式 8. 排除情况 便血 一、病因 病因：引起呕血的原因均可引起便血，除此而外还包括了下消化道的出血。 1. 直肠与肛管疾病：直肠癌、痔疮、肛裂、直肠息肉、直肠炎。 2.结肠疾病：结肠癌、急性菌痢、溃疡性结肠炎、结肠息肉、阿米巴痢。 3.小肠疾病：出血性坏死型肠炎、肠结核、伤寒、小肠肿瘤。 二、临床表现 1.出血： 位置越上颜色越黑；位置越靠下颜色越红； 存留时间越长颜色越黑，存留时间越短颜色越红； 出血量越小颜色越黑，出血量越大颜色越红； 出血与粪便不混合，在表面或滴出，为直肠疾患； 二、临床表现 2.粪便颜色、性状、气味： 急性菌痢：黏液浓血便； 阿米巴痢：暗红色果酱样浓血便； 急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样便并有腥臭味。 3.潜血：出血量很小，肉眼不能看到，潜血试验阳性； 二、临床表现 4.应排除的情况 （1）食用动物的血、肝。 （2）口腔、鼻腔、咽喉部、支气管、肺等部位出被咽下。 （3）口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉时，粪便可呈黑色，但粪便潜血试验阴性。 三、伴随症状 1.便血伴腹痛： 慢性反复发作上腹痛，呈周期性和节律性，出血后疼痛减轻系消化溃疡； 上腹绞痛黄疸伴血便者应考虑胆囊或胆管出血。