曾昭耆---关注老年人用药.ppt

关注老年人用药 卫生部北京医院 曾昭耆 目前我国老年人已达一亿以上。60岁以上者在一些社区已超过人群14％。对老年人的医疗保健是社区医院的重要任务 根据几年前的资料，国内经卫生行政部门批准使用的西药已达4000余种、中药制剂5000余种 与此同时，外国药物也在陆续进入中国市场。一个病人同时使用几种甚至十多种药的情况已不少见 近几年，商品药泛滥，一药多名，质量参差混乱 老年人用药易倾向于过多 主观原因：传统观念（无病也需“保健”）公费医疗影响（不关心价格）洋保健品（深海鱼油、卵磷脂……） 客观原因年老体弱可能存在几种疾病医务人员的问题（“尊重”、不询问、不查体） 是否老年人都愿多用药？ 某医院统计 500例住院老年患者，平均每人用药8-9种,1/3＞10种，最多的25种 有关统计学资料：药物不良反应的发生率与同时用药种类多少有明显的关系。如1981年报告了对近万病例的统计（唐镜波）： 同时用药种类 < 5 不良反应发生率 3.5 % 6～10 10.0 % 11～15 28.0 % 16～ 54.0 % 类似报道： 同时用药1～5种，不良反应发生率18.6%同时用药＞20种，不良反应发生率81.4% ＞20%的不良反应与用药种类过多有关 （基层医生的病例？） “药”和“毒” “药”和“毒”是一个事物的两个侧面 药是一种“能量” 任何药都不可能完全无毒副作用 没有毒的东西就不是药 关键在于正确使用——趋利避害 药物的相互作用十分复杂 药物相互作用指在同一时间、或在有关药物的半衰期内使用两种以上药物，其中一种药会受另一或几种药的影响 这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品 相互作用包括：药-药作用，药-机体作用（药在机体内的吸收、分布、代谢、排泄过程中发生的理化改变）及机体对药的敏感性，从而改变了它的药理或毒理效应 随着药物种类的增多，作用交错，患者同时使用几种甚至多种药物的情况十分常见，值得医务人员以及患者和家属普遍注意 医生重视合理用药，是避免不良反应、提高疗效和提高自己工作水平的重要环节 一些表面上看来互不相关的药物或食品，无论结果使药效降低或增高，如果医生对它不了解，都会导致意外的不良后果 医务人员的责任 首先是自己掌握有关知识 然后是认负责地、深入浅出地对病人做解释工作 用药是为了病人健康，减药/停药也是为了病人健康 （肾内科：主要任务之一是“停药”） 药代动力学相互作用 案例1 女性，70多岁，频发室早 胺碘酮0.2 tid?2d后 qd?2w，出现病窦。收入院，停药观察 2月余后血中还能查出该药含量 为什么？ (一)吸收 如地高辛、华法令、左旋甲状腺素遇考来烯胺， 则形成络合体，减少吸收。地高辛遇普鲁本辛，则因肠蠕动减弱而吸收增多；遇灭吐灵（胃复安），肠蠕动加快而吸收减少。 1．胃肠pH改变 西米替丁、H2受体阻滞剂使 pH上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四环素生物利用度降低30%-40%。 2．制酸剂、活性碳及吸附剂 铁、磷酸钙影响四环素吸收。氢氧化铝减少地高辛、乙胺丁醇及氯丙醇吸收。消胆胺减少地高辛、华法令、阿斯匹林、保太松及甲状腺素吸收。某些中药含鞣酸，影响四环素、奎宁、地高辛吸收 3．胃肠蠕动改变 大多数药物在小肠上段吸收。阿托品、吗啡、普鲁本辛减少肠蠕动，延缓药物吸收，但总量可能增加；胃复安使蠕动加快吸收减少 4，黏膜损伤 细胞毒类抗肿瘤药损伤黏膜，可减少苯妥因钠、地高辛、异搏定吸收。广谱抗生素破坏肠道正常菌群，可致口服避孕药失效，却致地高辛分解代谢缓慢而血药浓度上升 5．食物 可延缓药物吸收过程（总量大多不变）。β阻滞剂、呋喃旦丁、安体舒通、苯妥因钠饭后吸收好，可能因饭后肠道 pH变化使溶出度改善。饭后口服抗生素药效大减(至少间隔1h)。腹泻使缓释剂吸收减少，避孕药失效。胃切除使乙胺丁醇、奎尼丁吸收减少，而头孢霉素、左旋多巴的吸收增多。牛奶、奶制品也可阻止一些药吸收 （二）蛋白结合率 药物与蛋白结合时无药理活性，为储存状态，饱和后可被他药置换。有些结合率高的药，如治疗甲亢的硫脲、口服降糖药甲磺丁脲（结合率98%）、抗凝剂华法令（结合率99%），如因他药置换而结合率降低，则血浓度可骤升（老年人的血浆蛋白减少） （三）代谢影响 多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分解解毒），以利自肾排泄 肝内代谢主要通过酶的作用 1、“酶诱导”- 耐药 有的药物刺激肝脏产生代谢酶（最大作用在2-3周内），酶活性升高使药浓度及药效下降，临床表现为“耐药