肾性高血压临床路径资料.doc

肾血管性高血压临床路径 （县级医院版） 一、肾血管性高血压临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-10: I70.1伴I15.0）。 （二）诊断依据。 根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2010年《中国高血压指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。 1.肾动脉病变:影像检查显示肾动脉主干和/或一级分支狭窄（≥50%），狭窄两端收缩压差20mmHg或平均压差10mmHg。 2.高血压：持续增高，多数达Ⅱ或Ⅲ级，60岁的患者多SBP/DBP同时升高,但老年患者可仅有SBP升高；对ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的反应敏感,降压幅度大；肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。 3.病变侧肾发生明显血流量下降,GFR下降,甚至肾萎缩。 4.病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加，可导致继发性高醛固酮血症。 5.病因：主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。 （三）选择治疗方案的依据 根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2010年《中国高血压指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10:I70.1伴I15.0肾血管性高血压疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （五）标准住院日 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血； （2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）心电图、胸片、超声心动图，选择核磁共振、CTA或组织多普勒超声检查了解肾脏/肾动脉解剖。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平； （2）24小时动态血压； （3）眼底检查。 （七）选择用药。 1.抗高血压药物：血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素Ⅱ受体拮抗剂一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统，控制肾血管性高血压十分有效，但另一方面由于阻断了出球小动脉的收缩，可能导致患肾肾小球滤过压下降，肾功能损害，对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者，可能诱发急性肾功能不全。对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的患者，钙通道阻滞剂和(受体阻滞剂为较安全有效的降压药物, 其他药物如(受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用。 2.抗血小板药物：无禁忌证的患者均应当长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代。 3.调脂药物：高脂血症者长期应用他汀类和/或贝特类药物。 4.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。 5.住院观察≤7天。 （1）检查项目：心电图、血常规、尿常规、肾功能、电解质。必要时根据需要查：大便潜血、血糖、凝血功能、腹部B超、血气分析。 （2）每天需观察项目：血压、尿量、是否有腹部不适，及时发现和处理并发症。 （八）出院标准。 1.肾功能正常，或肾功能好转/无变化。 2.血压与住院前比较好转，或能控制在160/100mmHg。 （九）变异及原因分析。 1.肾动脉狭窄需转上级医院行肾动脉介入术治疗。 2.发现其他血管病变，需进一步检查治疗。 （十）参考费用标准：3000-4000元。 二、肾血管性高血压临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-10:I70.1伴I15.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 病史采集与体格检查 描记18导联心电图 □上级：诊断，诊疗方案 常规治疗参见心血管病诊疗指南 □ 完成上级医师查房记录 点 医 嘱 长期医嘱： 护理常规 级护理 低脂饮食 □ 降压治疗：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使用) 临时医嘱： 血常规+血型尿+酮体便常规+ □ 凝血肝肾功能、、血糖 □ 心电图、胸片 □ 肾脏/肾动脉：选择MRA、CTA或组织多普勒超声 □ 必要时检查：血气分析 主要 护理 工作 □ 入院宣教 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名  日期 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □