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临床教学查房记录 承担科室（病区）：产科 时间： 2015-1-19-10：00 地点： 产科病区 记录人：王秋萍 教学对象：主管实习生（姓名及学校）：陈佳，韩小薇，赣南医学院2010级 其他实习生：陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院2011级 主管住院医师：骆淑娟 主查医师（姓名及职称）：梅苏副主任医师 其他人员（姓名、职称、职务、科室） 姓名：王秋萍 职称：主治医师 职务：无 科室：产科 姓名：张焕勤 职称：主治医师 职务：无 科室： 产科 姓名：张金瑞 职称：住院医师 职务：无 科室：产科 姓名：李小容 职称：护士 职务： 无 科室：产科 教学查房题目：前置胎盘 病例情况（学生汇报资料）：陈佳汇报病史 姓名 杜小兰 年龄27岁；性别：女 职业：无 主诉：停经30+1周，阴道少量流血1天 病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）： 已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。于昨日07:00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。孕期体重增加约10kg. 入院情况诊断及治疗方案： 查体：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。入院诊断： 1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前置胎盘 3）脐带绕颈 住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。入院后告知孕妇及家属病情：孕妇完全性前置胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。 主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。）： 骆淑娟住院医师补充病史：患者第一次妊娠，孕前未做过妇科检查及孕前检查，不清楚宫颈及子宫有无畸形，孕前及孕早期未服用叶酸，未出现阴道流血，孕27周曾出现“阴道少量出血”予“保胎灵胶囊”口服保胎治疗一周，效果好。 目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：1、硫酸镁是否继续使用？2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？3、病人问什么时候出院？ 学生体格检查情况记录：测Bp117/70mmHg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎儿估重1500g，偶有宫缩, 胎心音140次/分,规则。 主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水平；2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。 实习生发言： 逐条归纳病例特点： 陈佳：该病例特点：1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态；3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及辅助检查均明确该诊断。 韩小薇：1、孕早期