医疗质量与安全管理核心制度.docVIP

首诊负责制度 1、患者就诊时第一位接诊医师为首诊医师，第一个接诊的科室为首诊科室，第一个接诊的医院为首诊医院，首诊医院首诊科室的首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危重患者的急救、检查、诊断、治疗、入院、会诊、转科和转院等工作负责到底。 2、首诊医师应详细询问病史、做好必要的体格检查，按照《病历书写规范》门（急）诊病历书写内容及要求记录好门（急）诊病历。 3、对诊断已明确的患者应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的患者，首诊医师应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊（有详细记录），诊断明确后即转科、转院治疗。 4、诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 5、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。各科室医务人员严格执行危重患者先行抢救，后补办相关手续规定。 6、对已接诊的患者，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊患者特别是危重患者首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 7、医务科对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理。凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。 三级医师查房制度 1、为了确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，制定三级医师查房制度。主任医师(或副主任医师或科主任)、主治医师和住院医师为三级医师，对住院患者按照三级查房要求进行查房。 2、主任医师(或副主任医师或科主任)查房每周l～2次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员随同参加。查房内容包括：审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗手术计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、 病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的教学工作。对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。 3、主治医师查房，每日1次，应有住院医师参加。内容包括：听取医师和护士的反映，对所管患者进行系统查房，了解住院患者的病情变化，系统进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院患者在48小时内进行查房，重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定治疗方案，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，决定出院、转科、会诊，听取患者对医护人员的意见，征求对饮食、生活的意见。 4、住院医师每日至少二次查房，上、下午各1次。了解所管患者的全面情况。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，对危重患者随时视察处理；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳患者要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对各项辅助检查结果进行分析，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日晨特殊检查医嘱，认真做好病程记录。了解患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。 5、查房前医护人员做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 6、每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录上级医师查房记录。 医师值班交接班制度 1、规范医师值班交接班管理，更好地保证医疗服务的及时性、连续性，保证患者安全。各科室应设有值班医师，并保证24小时值班医师在院病房值班，值班人数可根据科室大小和床位多少而定。 2、值班医师在交接班时应巡视病室，危重患者做好床前交接，全面详细了解急、危重患者和新入院患者的情况。 3、各科医师在下班前应将新入院、危重、手术患者的病情和处理事项做好病程记录，并简明扼要记入交接班记录本，做好床边交班工作。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者负责及时采集病史和体格检查并书写病历，给予必要的医疗处置。 5、 值班医师遇有疑难问题时，应向总值班或科主任汇报。 6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化应立即诊查患者，如到其它科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向。 7、交接班记录内容包括： （1）新入院患者、急诊患者、手术患者及会诊情况。 （2）手术患者需汇报术后诊断、术式及术中、术后等情况。 （3）需交待病房术前或术后患者以及危重患者诊疗情况。 8、交接班应有书面记录，由交接班医师双签名。 危重患者抢救制度