全科医生转岗培训实践技能考核(技能)-项教案分析.doc

一、病史采集规范及考核标准（20分） 项目 操作规范及考核标准 要求 分值 得分 备注 问诊技巧对待病人态度和蔼，问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明问诊的作用，问诊技巧运用得当 一般项目 一般项目齐全，如：职业、籍贯、民族等病史询问清楚有序问诊主体[主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、(月经)婚育史、家族史]条理清 询问者应问清症状开始的确切时间跟踪自首发至目前的演变过程，如有几个症状同时出现， 现病史 现病史询问清楚、有序起病时间清晰准确。(分) 诱因、病因询问清楚、区分明确。(分) 主要症状的特点询问清楚。(2分) 疾病的发生发展询问有序。(分) 鉴别诊断有关症状的询问清楚。(分) 诊治经过询问清楚。(分) 一般情况无遗漏。(分) 既往史 既往史询问清楚、有序。 个人史 个人史、婚育史询问清楚。女性应包括月经史。 家族史 家族史无遗漏。 表1 姓名： 考号： 成绩： 二、体格检查规范及考核标准（60分） 表2-1 姓名： 考号： 成绩： 项目 操作规范及考核标准 要求 分值 得分 备注 胸廓 与乳房注意胸廓外型、侧是否对称，有无畸形，注意前后径与左右径比例，肋间隙宽度，有无明(2分)。注意两侧乳头是否对称，乳房有无硬结、隆起、内陷及破溃，胸壁有无触痛(2分)胸廓与乳房检查项目无缺漏 肺部 （16分） 1．视诊 观察项目包括呼吸运动、呼吸频率。 视诊项目无缺漏 2．触诊 ()呼吸动度(1分) 观察有无一侧或双侧呼吸动度增强或 (2)语音震颤(1分) 被检查者重复发“一、二、三”或拉长发“一”音，用两手掌或手掌尺侧缘在胸壁上感 (3)胸膜摩擦感(1分) 将手掌或手掌尺侧缘轻轻平贴于胸壁，嘱病人作深呼吸。在呼吸时感触胸膜摩擦感。 3．叩诊(1)体位正确(1分)取坐位或卧位。检查前胸时，胸部稍前挺；检查腋部时，将该侧手臂举起置于头上；检查背 (2)方法(分) 注意检查手法的考核：有直接叩诊与间接叩诊两种方法。 (3)顺序(1分) 自上向下逐个肋间进行叩诊，同时左右对称部位对比。先叩前胸，再叩背部及两侧。 (4)内容(分) 间接叩诊法 正常肺部叩诊音：正常肺部叩诊为清音。 项目 操作规范及考核标准 要求 分值 得分 备注 肺部 （16分） 4．听诊(1)体位(1分) 听诊时被检查者取坐位或卧位。 (2)方法(2分) 由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸及背部，左右对称部位对比听诊。必要时做深呼吸或 (3)内容(3分) 包括呼吸音、音、胸膜摩擦音等。无缺漏 心脏 （18分） 1．视诊(1)心前区有无隆起(1分) (2)心尖搏动(1分) 观察心尖搏动时应注意其位置、强度、范围、节律及频率有无异常改变。 2．触诊(1)体位(0.5分)被查者应取坐位、仰卧位或半卧位，身体勿倾斜，以免影响心脏正常位置。(2)方法(1分) 检查者将右手全手掌置于被检查者的心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指、中指及环 (3)内容(15分) 心尖搏动及心前区搏动(0.5分) 心尖搏动的凸起冲动，标志着心室收缩的开始。 震颤(0.5分) 用手掌在瓣膜区感到的一种细小振动感。 心包摩擦感(0.5分) 粗糙的脏壁层心包膜互相摩擦产生振动，传至胸壁，可于心前区触知。一般在心前区或胸骨3、4肋间易触及。 无缺漏 表2-2 表2-3 项目 操作规范及考核标准 要求 分值 得分 备注 心脏 （18分） 3．叩诊(1)体位(1分) 被检查者应取平卧位或坐位，做平静呼吸。 (2)方法(1分) 用间接叩诊法。力量适中地进行心界的叩诊。 (3)顺序(2分) 叩诊心脏相对浊音界。叩诊板指与肋间平行，受检者取坐位时板指可与肋间垂直。先叩左界， 4．听诊(1)体位(1分) 被检查者取坐位或仰卧位，必要时可变换体位、改变呼吸动度以利听诊。(2)顺序(1) 从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主 (3)听诊部位(1分) 听诊区的体表部位。 (4)听诊内容、方法() ①听诊内容(1分) 包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。 心音听诊(2分) 第一心音()，音调较低钝，强度较响，与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。 第二心音(S2)，音调较高而脆，强度较弱，在心底部最响。 心脏杂音(2分)指在 ④心包摩擦音(分)心脏搏动时脏层与壁层心包产生摩擦而出现的声音。听诊内容完整心音听诊正确 表2-4 项目 操作规范及考核标准 要求 分值 得分 备注 周围血管征和血管杂音1．检