严重真菌感染的诊断建议分析报告.pptVIP

严重真菌感染的诊断建议解读 背 景 侵袭性真菌病是全球的健康问题，不仅免疫低下和ICU患者，越来越多的慢性疾病也是如此 尽管新的抗真菌药物和制剂问世，侵袭性真菌病的患病率和死亡率仍居高不下 IFI的高危因素 患者病情危重且复杂 侵入性监测与治疗手段的广泛应用 应用广谱抗菌药物 常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病 类固醇激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用 器官移植的广泛开展 肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下 随着诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住的时间延长。 ICU患者IFI的高危因素 存在免疫抑制基础疾病和接受免疫抑制治疗 疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱 最突出的特点是解剖生理屏障完整性的破坏 多种体腔和血管内的插管 消化道难以正常利用 具有更多的皮肤、黏膜等解剖生理屏障损害 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌 尽管侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因 早期识别和诊断真菌病已成为管理和提高疗效的一个主要焦点 Lancet Infect Dis 2015 Published Online March 12, 2015 内容提要 微生物学最佳实践建议 组织病理学最佳实践建议 放射学最佳实践建议 小结 微生物学最佳实践建议 对多数标本而言，直接镜检远比单独培养提供更重要的诊断价值 直接镜检能快速获得结果——通常在标本送达实验室后2~4小时内 延迟诊断侵袭性真菌感染可能是致命的 IFI诊断最重要的进展是：抗体的检测和分子技术的应用 任何怀疑全身性真菌感染者都必须做血培养 呼吸道标本中分离到酵母菌，区分定植和感染是困难的。念珠菌在肺的定植很普遍而感染极少 霉菌，痰镜检的敏感性可因标本量的增多而增加，结果的可重复性，在高感染风险的患者通常代表是感染 镜检和染色 疑似感染者无菌体液和BALF应通过合适的方法直接镜检真菌 推荐光学增敏剂用于所有免疫功能低下患者样本的镜检 推荐直接荧光染色、PCR，或两者用于疑似卡氏肺孢子虫感染者 如果不能行隐球菌荚膜抗原（CRAG）检测，建议免疫功能低下患者的脑脊髓液标本除革兰氏染色外，予以墨汁染色 培养和鉴定（一） 支气管镜检查液应在合适培养基中培养，以利于真菌生长 所有重症监护和免疫功能低下患者尿标本培养出的酵母菌，需鉴定至种的水平 所有临床分离到曲霉菌菌株的患者，如接受抗真菌治疗，需鉴定至种的水平 所有从无菌部位获得的真菌（霉菌和酵母菌），包括血液、腹膜透析液和静脉导管尖端，都需进行菌种的鉴定。本文支气管镜检液和鼻窦取材视对念珠菌外的所有真菌都视作为无菌 患者分离到的所有曲霉菌株，过敏性支气管肺曲霉病，曲霉球，急性或慢性曲霉菌病，在抗感染治疗初始需进行抗真菌药物（例如，伏立康唑或伊曲康唑）的药敏试验，分离到的菌株应存储6个月，以便以后再进行额外的药敏试验 无论血管内装置尖端培养到多少量的真菌，都应鉴定菌种并报告 呼吸系统标本（一） 至少三份痰标本作为呼吸系统真菌检测，除非已得到PCR方法验证 推荐BALF用于血液病患者侵袭性真菌病的诊断 呼吸道及体液标本，在镜检前，应经过至少10分钟1000g或更大速度离心或细胞离心法浓缩 呼吸道标本应液化，尤其是卡氏肺囊虫检测时 从呼吸道标本中分离的曲霉菌报告时，应根据病人的风险和侵袭性、慢性或过敏性的可能，进行解释说明。 脑脊液标本 新型隐球菌的培养及抗原检测 免疫功能低下者 结节病或癌症患者 没有充分原因的葡萄糖、蛋白、白细胞异常患者 所有细菌培养平板上应至少培养5天， 30℃真菌培养基培养21天 真菌血清学和分子检测（一） 没有接受主动预防真菌、具有高风险侵袭性曲霉病的血液系统恶性肿瘤患者，应接受血清半乳甘露醇糖筛选（每周两次），光密度（OD）指数阈值0.5具有较高的阴性预测值，可以排除侵袭性曲霉病 侵袭性曲霉菌病高风险患者应进行BALF的半乳甘露醇糖试验 具有高风险侵袭性真菌病的患者，应考虑血清β-D-葡聚糖筛选。阴性的结果有很高的阴性预测值，可以排除侵袭性真菌病。 真菌血清学和分子检测（二） 具有高风险侵袭性真菌病患者应行血清曲霉菌PCR筛选。阴性的结果有很高的阴性预测值，可以排除侵袭性真菌病。 曲霉菌PCR联合另一种抗原检测可提高阳性预测值及侵袭性真菌病的诊断 病因不明确的肺空洞患者（有或无曲霉球）应进行曲霉菌血清抗体检测 对于疑似变应性支气管肺曲霉菌病患者应该进行总IgE和曲霉菌特异性IgE检测 抗真菌药敏试验 无菌部位分离到的念珠菌属，或治疗无一点反应的患者