应急预案种教案分析.doc

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  《血液透析常见并发症处理流程》 血液透析技术是一种专业性较强,风险性较大的医疗护理行为.在透析过程中经常出现一些偶然的、突发的变化,为应付某种意外情况的发生,而事先制定出针对性的措施,可有效的将透析风险化解到最小,从而保证患者安全,提高医疗护理质量。 一、透析中发生低血压的应急预案 是指透析中收缩压下降>20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上,并有低血压症状。其处理程序如下。 1、紧急处理:对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。 (1) 采取头低位。 (2) 停止超滤。 (3) 补充生理盐水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 (4) 上述处理后,如血压好转,则逐步恢复超滤,期间仍应密切监测血压变化;如血压无好转,应再次予以补充生理盐水等扩容治疗,减慢血流速度,并立即寻找原因,对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低,则需应用升压药物治疗,并停止血透,必要时可以转换治疗模式,如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤,然后再透析,称为序贯超滤透析;如先行透析,然后再行单纯超滤,称为序贯透析超滤。 2、积极寻找透析中低血压原因,为紧急处理及以后预防提供依据。 常见原因有: (1) 容量相关性因素:包括超滤速度过快(0.35ml·Kg-1·min-1)、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。 (2) 血管收缩功能障碍:包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍(如糖尿病神经病变患者)及采用醋酸盐透析者。 (3) 心脏因素:如心脏舒张功能障碍、心律失常(如房颤)、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。 (4) 其它少见原因:如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。 3、预防 (1)应用带超滤控制系统的血透机。 (2)对于容量相关因素导致的透析低血压患者,应限制透析间期钠盐和水的摄入量,控制透析间期体重增长不超过5%;重新评估干体重;适当延长每次透析时间(如每次透析延长3min)等。 (3)与血管功能障碍有关的透析低血压患者,应调整降压药物的剂量和给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析;避免应用醋酸盐透析,采用碳酸氢盐透析液进行透析。 (4)心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。 (5)有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测,避免超滤速度过快。 (6)如透析中低血压反复出现,而上述方法无效,可考虑改变透析方式,如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过,或改为腹膜透析。 二、透析器反应的应急预案 既往又名“首次使用综合征”,但也见于透析器复用患者。临床分为两类:A 型反应(过敏反应型)和B 型反应。其防治程序分别如下。 1、A 型透析器反应主要发病机制为快速的变态反应,常于透析开始后5min 内发生,少数迟至透析开始后30min。发病率不到5 次/10000 透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻,甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A 型透析器反应,应立即采取处理措施,并寻找原因,采取预防措施,避免以后再次发生。 (1) 紧急处理 1) 立即停止透析,夹闭血路管,丢弃管路和透析器中血液。 2) 予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。 3) 如出现呼吸循环障碍,立即予心脏呼吸支持治疗。 (2) 明确病因主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致,可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂(如环氧乙烷)、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外,有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)应用者,也易出现A 型反应。 (3) 预防措施依据可能的诱因,采取相应措施。 1) 透析前充分冲洗透析器和管路。 2) 选用蒸汽或γ射线消毒透析器和管路。 3) 进行透析器复用。 4) 对于高危人群可于透前应用抗组胺药物,并停用ACEI。 2、B 型反应常于透析开始后20~60min 出现,发病率为3~5 次/100透析例次。其发作程度常较轻,多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。 (1) 明确病因透析中出现胸痛和背痛,首先应排除心脏等器质性疾病,如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B 型透析器反应,则应寻找可能的诱因。B 型反应多认为是补体激活所致,与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。 (2) 处理B 型透析器反应多较轻,予鼻导管吸氧及对症处理即可,常不需终止透析。 (3) 预防采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B 型透析器反应。 透析器反应(表1) A 型透析器反应 B 型透析器反应 发生率 较低,<5 次/10000

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