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产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南 肖永红 浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室 诊疗指南 定义与简介; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室诊断； 抗菌治疗; 预防与控制; 其他. 产NDM-1细菌 产NDM-1细菌：全称“产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶（New Delhi Metallo-β-lactamase 1, NDM-1）肠杆菌科细菌”，简称“产NDM-1细菌”，是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌； 特点： 属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别； 由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”； 主要导致医院感染； 源于南亚地区，已在全球播散。 细菌耐药概念 多重耐药（multiple drug resistance, MRD）: 指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类； 泛耐药（pan-drug resistance, PDR）:细菌对本身敏感的所有药物耐药； 超级细菌（superbug）:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列： MRSA/VRSA; VRE; MDR-PA,PDR-AB; ESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌 产碳青霉烯酶肠杆菌（包括产NDM-1细菌） 细菌耐药的危害 为什么需要关注产NDM-1细菌 泛耐药导致的治疗挑战； 多种肠杆菌科细菌发现； 快速从南亚地区传播到欧美国家； 不仅在医院感染这种发现，同时社区感染这种发现。 诊疗指南 定义与简介; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室诊断 抗菌治疗; 预防与控制; 其他. 细菌耐药机制 β-内酰胺酶分类 β-内酰胺酶 产NDM-1细菌的发现 2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现对碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌，该菌对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对多粘菌素E敏感； 该患者有多年糖尿病和中风史，经常往返于印度和瑞典之间，此前4月曾因臀部脓肿在印度住院治疗，其后回到瑞典，因尿路感染再度入院； 这株细菌携带一种新型金属β-内酰胺酶，研究人员根据患者感染地命名这种酶为NDM-1。 南亚和英国流行情况 产NDM-1细菌种类 产NDM-1细菌敏感性 全球产NDM-1细菌流行情况 传播方式 医院内感染 污染的医疗器械; 污染的医疗用品; 污染的手 跨国传播 跨国医疗旅游 诊疗指南 定义与简介; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室诊断； 抗菌治疗; 预防与控制; 其他. 产NDM-1细菌感染临床特点 产NDM-1细菌主要表现为多重耐药，致病力与敏感细菌没有差别； 主要引起医院感染；有社区感染报道； 感染危险因素： 危重患者，入住ICU； 长期住院患者； 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物； 插管或侵袭性操作； 免疫抑制； 呼吸机应用; …… 产NDM-1细菌感染临床特点 主要感染类型： 泌尿道感染； 伤口感染； 医院肺炎；呼吸机相关肺炎； 血流感染； 导管相关感染； 感染表现没有特别之处。 碳青霉烯治疗感染无效，提示该类细菌感染可能，需要及时进行检查。 诊疗指南 定义与简介; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室诊断 抗菌治疗; 预防与控制; 其他. 实验室诊断 产NDM-1细菌感染临床表现与敏感菌没有差异，临床诊断困难； 对碳青霉烯治疗无效的阴性菌感染需要考虑这类细菌感染可能； 诊断主要依据实验室检查结果； 实验室检查分为三步： 表型筛查-表型确认-基因确证 产NDM-1细菌表型筛查 美罗培南或亚胺培南纸片法（K-B法，10μg纸片）或最低抑菌浓度（MIC）测定法对肠杆菌科细菌进行初步筛查，达到以下标准，需进行表型确认。 K-B法：美罗培南或亚胺培南抑菌圈直径≤22mm。 MIC测定法：美罗培南MIC≥2mg/L；或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属MIC≥2mg/L。 产NDM-1细菌表型确认 双纸片协同试验:采用亚胺培南(10μg)、EDTA（1500 μg） 两种纸片进行K-B法，两纸片距离10-15mm，在含EDTA纸片方向处，亚胺培南抑菌圈扩大，即可判定产金属酶。 产NDM-1细菌表型确认 采用亚胺培南（美罗培南）/EDTA复合纸片进行K-B法药敏试验，复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值≥5mm；亚胺培南（美罗培南）/EDTA 复合E试条协同试验测定MIC，单药与复合制剂的MIC比值≥8;即可判定产金属酶。 产NDM-1细菌基因确证 采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序。 诊疗指南 定义与简介; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室诊断 抗菌治疗; 预防与控制; 其他. 治疗基本原