右半肝切除术解决方案.pptVIP

右半肝切除术 主讲人：姜晓倩 2014.11.5 解剖图 肝脏面正中有略呈“H”形的三条沟，长约5cm，其中横行的沟位于肝脏面正中，有肝左、右管居前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支，肝的神经和淋巴管等由此出入，故称为肝门 适应症 1.肝肿瘤：良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。 2.肝外伤：肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重措裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。 3.肝脓肿：并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿。 4.肝内胆管结石:局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。 5.胆道出血：因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂和肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并祛除病因。 6.肝包裹虫病。 禁忌症 1.已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者。 2.病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或侵及第一、二、三肝门者。 3.明显黄疸、腹水或恶变质者。 4.合并明显肝硬化者；余肝无明显代偿增大。 5.合并有明显门脉高压症伴食管、胃底静脉曲张或腹壁静脉明显扩张或肝门静脉主干有癌栓形成者。 6.病人有严重出血倾向，凝血酶原时间低于50%，用维生素k不能纠正者。 肝叶切除术：常见的几种肝叶和肝段切除有如下几种： 1.肝左外叶部分切除：切除的肝段包括肝左外叶上、下段的大部分 2.肝左外叶切除：包括左外叶上、下两段 3.左半肝切除：包括肝左内、外两叶 4.右半肝切除：包括肝右前、后两叶 手术体位 若病变位于肝脏右半，需做肝右后叶切除术、右半肝切除术仰卧位，右腰背部用沙袋或软垫垫高，使身体向左倾斜15°~30°角，右上肢固定在头架上。 若病变位于肝脏左半，需做肝左外叶切除术、左半肝切除术，一般采取平仰卧位。 准备用物 器械及敷料：剖空、剖器、框架拉钩、方拉、大弯钳、剖腹单，手术衣。 一次性无菌物品：23.10.号刀片、0.1.4.7.10号线、6 ×14、11×34 、10×28圆、10×28三角针、吸引管、长电刀头、手术贴膜、橡胶管，胸腔闭式引流瓶。 麻醉方式 1.麻醉方式：全身麻醉和连续硬膜外麻醉。 手术步骤及配合 1.手术野皮肤消毒、铺单：递卵圆钳夹持碘伏纱布消毒，贴手术薄膜。 2.取右肋缘下斜切口，长约14cm,逐层进腹：递23号刀，电刀，光纱止血，递方拉、框架拉钩牵引暴露术野，更换深部手术器械。 3.探查腹腔，行肝右肿瘤切除术。电刀分离切断部分右冠状韧带、右三角韧带、肝肾韧带，暴露肝门：递直角钳分离肝周围韧带，组织剪、长弯血管钳逐一分离钳夹、剪刀剪断，钳带4号丝线结扎，递大量湿光纱。 4.将右肝游离充血，阻断第一肝门：递直纹钳，钳端套橡胶管，长直角钳阻断，记录阻断时间在20min之内。 5.切开肝包膜，钳夹法分离肝脏，移除标本：电刀切开，递特大弯钳夹持分离，4号线钳夹结扎，置标本弯盘内。 6蒸馏水冲洗右上腹及肝创面，肝创面给予电凝烧灼，并间断缝合对拢肝断面：大量温注射用水冲洗，10 × 28大圆针，10号线缝合 7.右膈下留置双套管引流：递10号刀、中弯血管钳及长无齿镊将引流管置于右膈下，递10×28角针、7号丝线固定。 8.清点物品，常规关腹：清点器械、纱块、纱垫及缝针，逐层关腹。 术后体会 巡回： 1.肝切除手术较为陌生，术前做好预习工作。 2根据手术部位及方式术前备好体位垫，及时询问手术医生体会摆放有无特殊要求。 3.术前检查病人的皮肤，是其不与金属接触，以防止术中电灼伤。检查各类仪器功能是否正常。 4.配合麻醉医生保证术中病人的循环稳定，对于术中心肺功能、肝肾功能的维护具有重要意义 5.配合麻醉医生做好术中静脉液体的管理。准备好温生理盐水、蒸馏水用于腹腔冲洗。 6.及时观察手术进展，准确记录肝血流阻断时间和开放时间，阻断时间过长容易造成肝细胞缺血、坏死以致肝功能衰竭，阻断时间不超过20分钟，若超时及时提醒手术医生。 7.肝血流阻断期间，巡回护士不能远离手术台，要密切观察手术进展，及时提供所需物品。 洗手: 1.提前熟悉肝切除的手术步骤，以备术中有条不紊的与医生进行配合。 2.提前洗手上台，整理台上物品，并于手术开始前与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等用物。 3.手术开始后，应思想集中及时观察手术进展，及时准确传递手术医生所需物品。 4.暴露术野后，及时准备深部体腔所需器械，并备好湿光纱。 5.术中手术野较大，应随时注意缝针及用物的去向，及时收回剪下的缝线残段。 6.肝门阻断时间较短，要密切与术者配合。 7.术中所用敷料的数量应做到心中有数，并准确记住冲洗量。 8.缝合前应与巡回护士共同清点台上器械、缝针，所用敷料，准确无误告知术者，方可缝合。 9.取下的标本应妥善放置于弯盘内，污染的器