2012肾功能不全(4学时).ppt

内生肌酐清除率 氮质血症 (GFR) 30%以上 无 25%～30% 　 轻或中度 20%～25% 较重 20%以下 严重 代 偿 期 不 全 期 衰 竭 期 尿毒症期 慢性肾功能不全的发展阶段 慢性肾衰 25 50 75 100 肾储备功能降低 肾功能不全 肾功能衰竭 尿毒症 肾衰临床表现 内生肌酐清除率占正常值的% CRI的临床表现与肾功能的关系 多尿 夜尿 乏力 酸中毒 轻度贫血 症状加重 电解质 紊乱 中毒症状 症状加重 严重中毒症状 无症 状期 { ?健存肾单位学说 intact nephron hypothesis ?肾小球过度滤过学说 glomerular hyperfiltration hypothesis ?矫枉失衡学说 trade-off hypothesis 发病机制 CRF的三个学说 ?健存肾单位学说 健存肾单位(intact nephron)： —残存的功能（基本）正常的肾单位 健存肾单位 足够 功能性 代偿 内环境稳定 很少 代偿不足 内环境紊乱 健存肾单位学说 ?肾小球过度滤过学说 —健存肾单位肾小球滤过过度增加 健存肾单 位肾小球 结构功能 受损? CRF↓ 加重 长期负荷过度 纤维化 硬化 单个肾小球滤过?? 破坏 ?矫枉失衡(trade-off)学说 机体产生的某种代偿机制，在发挥某种溶质平 衡适应性反应的同时，对其他系统产生有害作用， 导致机体内环境紊乱。 机体损害 (失衡) ?矫枉失衡(trade-off)学说 GFR↓ 血中某些物质量↑ (高磷血症) 浓度正常 (矫枉) 体内某些激素分泌↑ (PTH↑) (促进排泄) CRF的三个学说 ?健存肾单位学说 ?肾小球过度滤过学说 ?矫枉失衡学说 肾单位 功能丧失 { ？ 肾单位功能丧失 原发病的作用 继发性进行性肾小球硬化 多种因素渐进性破坏肾实质 原发病因并非是主要原因 系膜细胞过度生长 细胞外基质蛋白过分积累 肾内RAS激活 氧化应激 蛋白尿 醛固酮 { 肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 Ang Ⅱ 肾小球毛细血管压↑ 细胞表型改变 生物活性物质基因表达↑ 成纤维C等细胞内信号转导级联激活 肾小球系膜细胞肥大和增殖 肾小球硬化 氧化应激 激活转录因子 诱导单核巨噬C浸润增殖 终末器官损伤 对缩血管药敏感性↑ 肾血管内皮依赖性扩张受损 氧自由基 结合并失活NO 活性氧 炎症反应 第二信使 高血压 糖尿病 肾脏损伤 氧化应激 氧化应激 肾衰末期最重要的两个原因 及早治疗 蛋白尿 大量蛋白滤过 阻塞肾小管 损伤小管细胞与间质 激活近曲小管上皮细胞 蛋白应激反应 炎症和血管活性基因表达↑ 进行性肾功能丧失的最后共同通路 管型 重吸收 夜间尿量?白天尿量 尿量2000ml/d 功能代谢变化 尿的变化 ?尿量 夜尿: 多尿: 少尿: （晚期） 肾单位及GFR极度减少 机制：尿没浓缩 —健存肾单位滤过? —原尿流速过快 —渗透性利尿 —髓质高渗状态破坏 ? 稀释功能仍可正常 功能代谢变化 ?尿渗透压 早期 —低渗尿 晚期 —等渗尿 （尿比重固定在1.008~1.012） 功能代谢变化 ?尿液成分 蛋白尿: 血尿和脓尿: 功能代谢变化 氮质血症 血浆非蛋白氮(NPN)? 血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）? 血浆肌酐（plasma creatinine） ? 取决于生成量和肾排肌酐功能 用内生肌酐清除率判断病情 与GFR的变化呈平行关系 内生肌酐清除率 = 尿中肌酐浓度×每分钟尿量 血浆肌酐含量 功能代谢变化 水、电解质紊乱 钠水代谢障碍 摄入增加：水潴留、钠水潴留 限制摄入：脱水、低钠血症 肾保钠功能↓→钠排出↑↑→“失盐性肾” 功能代谢变化 水、电解质紊乱 钾代谢障碍 早期：血钾多正常 低钾血症 厌食而摄食不足 呕吐、腹泻 长期应用排钾利尿剂 功能代谢变化 晚期：高钾血症 水、电解质紊乱 钾代谢障碍 早期：血钾多正常 低钾血症 尿少 酸中毒、感染、溶血、 长期应用保钾利尿剂 含钾饮食或药物摄入过多 功能代谢变化 水、电解质紊乱 镁代谢障碍 晚期可引起高镁血症 功能代谢变化 水、电解质紊乱 钙磷代谢障碍 高磷血症：晚期 磷排出? PTH加强溶骨作用 功能代谢变化 水、电解质紊乱 钙磷代谢障碍 低钙血