71妊娠哺乳期用药.ppt

1949年——己烯雌酚，预防妊娠毒血症，早产、过期妊娠、死产及不明原因的新生儿死亡。 60年代发现当时服己烯雌酚的孕妇所生的女儿在青春期发生阴道腺病，甚至转变为阴道透明细胞癌。 这一事件在60年代引起一场狂澜，即所谓DES（己烯雌酚）事件。 50年代 链霉素——导致新生儿听神经损害 抗甲状腺药物——导致新生儿甲状腺肿大 从以上示例，孕期及哺乳期妇女用药可能影响胎儿及婴幼儿，药物可通过胎盘或乳汁使胎儿及婴幼儿成为无意之中的用药者。 妊娠和哺乳期合理用药——保证母婴安全 妊娠期影响药动学的母体生理性改变 （一）药物在妊娠母体内药动学 2、分布：药物分布容积增加 妊娠期血容量约增加35-50%，血浆增加多于红细胞增加，血液稀释，如无其他药代动力学变化，血药浓度↓，故需要药量↑ 游离型药物比例增加——血浆白蛋白相对↓，蛋白结合位点↓，且很多蛋白结合部位被内分泌激素占据，故游离药物浓度↑ 。 （一）药物在妊娠母体内药动学 3、代谢（生物转化）： 肝药酶活性变化，活性↑，则药量须加大 如：苯妥英钠，苯巴比妥，卡马西平等 4、排泄——经肾排除的药物消除加快 心搏出量和肾血流量增加，肾小球滤过率增加约50%。如：注射用硫酸镁、地高辛、碳酸锂等 妊娠高血压症：肾功能受影响，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积 （三）药物在胎儿体内过程 1、吸收： 胎盘屏障（大多数）（游离型药物） 羊水肠道循环（胎儿吞饮羊水，使羊水中药物经胎儿胃肠道吸收，由尿排出）游离药物为主 （三）药物在胎儿体内过程 2、分布 肝内药物分布较其它器官多（60-80%血流进入肝脏） 血脑屏障较差（药物易进入中枢神经系统） 血浆蛋白含量较低（进入组织的游离型药物增多） 脂肪少（影响脂溶性药物分布） （三）药物在胎儿体内过程 3、代谢（生物转化） 代谢酶种类少，活性低 肝脏的生物转化功能低，葡萄糖醛酸转移酶缺乏，对某些药物解毒能力差 如：水杨酸盐、氯霉素 （三）药物在胎儿体内过程 4、排泄 肾小球滤过率低，肾脏排泄功能差，易引起药物在胎儿体内蓄积（如：四环素），胎儿体内药物最终排除需依靠母体（主要消除方式——返运回母体，由母体消除） （三）药物在胎儿体内过程 4、排泄 药物代谢物（极性大，脂溶性低）——不易通过胎盘屏障，进入母血的速度降低，在胎儿体内蓄积： 如：地西泮的代谢物甲基地西泮（胎儿肝脏蓄积），沙利度胺 二、妊娠期临床用药 根据畸胎的形成，胎儿发育阶段可分为三个时期： 1．细胞增殖早期—— 大约为受精后至18天左右，全或无。因此在受精后半个月以内，几乎见不到药物的致畸作用。 2．器官发生期 为药物致畸的敏感期，受精后3周至3个月（高敏感期为妊娠21一35天） 胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外阴相继发育。 如此期胚胎接触毒物，最易发生先天畸形。药物对胎儿的致略作用可表现为形态，也可表现为功能 敏感期药物的致畸作用与器官形成的顺序有关 3．胎儿形成期 妊娠3个月至足月，为胎儿发育的最后阶段，器官形成过程已大体完成 此期除中枢神经系统或生殖系统可因有害药物致畸外，其他器官一般不致畸 但根据致畸因素的作用强度及持续时间也可影响胎儿的生理功能和发育成长。 （二）妊娠期用药的临床评价 1、药物对胎儿的危害—FDA就药物对妊娠妇女的治疗获益和胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为： A、B、C、D、X 五类 （二）妊娠期用药的临床评价 （二）妊娠期用药的临床评价 2.妊娠期用药原则： 单药有效则不联合用药 有疗效肯定的老药不用尚难确定对胎儿不良影响的新药 小剂量有效则避免大剂量 早孕期间避免使用C、D类药物 如病情急需用对胎儿有危害大的药物， 先终止妊娠再用药 （二）妊娠期用药的临床评价 3.药物对胎儿的不良影响 1）畸形 妊娠早期 沙立度胺（反应停）——肢体、耳、内脏畸形 雌激素、孕激素和雄激素——性发育异常 叶酸拮抗剂如氨基蝶呤，可致颅骨和面部畸形、腭裂 烷化剂（氮芥类）——泌尿生殖系异常，指趾畸形 抗癫痫药（苯妥英钠、三甲双酮等）、抗凝药（华法林）、酒精等均能引起畸形 2）中枢抑制和神经系统损害 妊娠期——镇静、安定、麻醉、止痛、抗组织胺类药物，可抑制胎儿神经的活动，并改变脑的发育 产程中——麻醉剂（如乙醚、氯仿等）、镇痛药（如吗啡、哌替啶）、安定药（如地西泮），可引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现不吃、不哭、体温低、呼吸抑制、循环衰竭 3）溶血 抗疟药、磺胺类、硝基呋喃类、解热镇痛药如氨基比林、大剂量脂溶性维生素K等，可引起溶血。 4）出血