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(四)现场调查时要注意安全防护 1、佩戴安全防护用品; 2、遵守现场安全规定,包括防火、防爆、防中毒、防撞击、防高空坠落、防物体垮塌等; 3、危险区域严禁进入; 4、做好现场安全警戒和监护。 四、查阅资料 《导则》第25条:查阅资料的主要内容。 所谓查阅资料就是对与事故有关联的文字、图纸等资料进行查阅,从中找出与事故有关联的因素。它是事故调查人员为了查明事故情况和其他有关问题,收集书证,对有关历史、现实资料进行调查了解的一种法定的事故调查措施。 (一)查阅资料的主要方法 1、通过设计、制造、安装、维修、改造文件排查:设备结构是否合理、强度是否足够、材料是否符合要求设备及其安全部件的制造质量是否符合要求、型式试验是否合格、产品试验是否符合要求;安装、改造是否正确、修理质量对设备安全是否有影响等;有无非法设计、制造、安装、维修、改造情况等。 2、通过操作规程、操作记录排查:设备工艺条件是否有波动,有无超压、超温、超载情况,工艺介质条件是否发生变化、运行中有否违章或误操作、是否发生过异常现象等; 3、通过有关文件和规章制度排查:企业安全管理机构和安全管理人员是否配备、安全规章制度和安全操作规程是否制定并得到贯彻落实等; 4、通过有关检修记录、单据、票据、检验报告和有关隐患整改文件排查:设备日常维护保养是否正常、设备是否超过检验期,定期检验时危及安全的缺陷是否漏检,安全附件是否定期检定等; 5、通过有关证件和培训记录排查:设备是否使用登记、作业人员是否持证上岗、作业人员是否经过专业培训等; 6、通过有关文件、记录排查:上级部门部署的安全规定是否得到贯彻、特种设备安全监察机构下达的安全监察指令书和检验机构下达的检验意见书是否得到整改等; 7、通过应急预案、演练记录和事故发生时应急处置记录等排查:企业应急工作机制是否建立,应急措施是否得当,事故报告是否及时等。 (二)查阅资料调查注意事项 1、尽可能地在事故单位直接调取资料,若有困难,可以向设计、制造、安装、维修、改造、检验等单位函调资料,也可以从安全监察信息网络上查取。特殊情况下,可以直接去相关单位查阅资料。此外,与事故有关联的相关票据、单据、帐目等书证是一种辅助证据,在难以取得有效证据时,可以通过这些资料查证。 2、注意接近事故发生前的一段时间有关记录、报告的查阅,特别是操作记录、维护修理、试车记录等。 3、注意书证的采信度。我国的司法解释就确认,国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证;物证、档案、鉴定结论、勘验笔录、登记证书证明力大于其他书证。此外,原始书证大于文书副本或复印件的证明力。 4、注意相关书证之间,书证与物证、言证的之间的一致性,判明书证的真实性。 5、关键书证要复制和封存,妥善保管,防止证据遗失。 2005年,安徽省铜陵市某钢铁有限责任公司制氧车间调压站发生重大燃爆事故,正在现场检修作业的8名工作人员中,7人死亡。在富氧状态下,钢铁、人体均成为还原剂。 这起事故发生在更换气动调节阀后,打开阀门恢复供氧过程。围绕着与氧气接触可能的燃烧条件,调查组展开调查。 1、查验清洗气动调节阀油脂清洗剂(四氯化碳)的领料单,证明领取使用的清洗剂仅有75ml 。 2、比对同批进货的气动调节阀解体检查,发现内部存有大量油脂。 3、对现场作业仅存的1名工人询问,取得言证:除脂过程只是用棉纱蘸四氯化碳擦洗外部可擦部位,没有解体清泡和清洗。 以上调查结果证明了脱脂方法和脱脂剂消耗量不能达到完全脱脂的要求,这些证据和事故现象形成了证据链,证明事故发生的直接原因是脱脂处理违反操作规程,在存有油脂条件下,在通入氧气后,气体绝热压缩产生高温,以及氧气与油脂反应放出的热量,导致管道内温度超过了燃点,造成气动调节阀内部介质燃爆。 2007年安徽蚌埠市某化工股份有限公司动力车间锅炉工段发生减温减压装置爆炸事故,造成2名工人死亡。事故调查通过当班记录和DCS系统记录,查清了事故发生前后的压力、流量、温度变化情况。 为分析事故发生原因,提供了很好的佐证 事故发生前后压力变化图 事故发生前后流量变化图 2009年3月14日安徽淮南某天然气加气站发生1起非法改装车用天然气瓶事故。事故现场监控录像,真实反映了事故发生前后的情况。 五、技术鉴定 《规定》第26条, 《导则》第27条、第28条、第30条。 所谓特种设备事故技术鉴定,是对于一些情况比较复杂的特种设备事故,仅仅依靠一般常规事故调查方法无法或难以查明事故原因的,需要进一步通过物
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