22-ICU-重症胰腺炎.docVIP

教学药历首页 建立日期：2013年10月13日 建立人： 隋洪飞 姓名 宫玉族 性别 女 年龄 62 科别 ICU 出生日期 1951年1月1日 职业 不详 民族 汉 工作单位 不详 籍贯 天津 住院号 349704 住院时间 2013年10月12日 出院时间 2013年10月30日 手机号：139207***25 联系地址：小南河 邮编：30000 身高（cm） 卧床 体重（kg） 卧床 体重指数 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 否认吸烟史，否认饮酒史 主诉和现病史： 主诉:“间断腹痛10余日” 现病史：患者于入院前10余日无明确诱因出现上腹疼痛，剑突下明显，伴有恶心及呕吐，呕吐胃内容物，无呕血及黑便，无发热，无黄疸，无排气排便停止，无反酸嗳气，无胸闷憋气，无心前区疼痛及放射痛，无头晕，无晕厥，于2013.10.6来我院急诊就诊，腹部彩超提示脂肪肝，血淀粉酶59U/L，脂肪酶126.0U/L，血常规WBC4.97*10^9/L，Hb143g/L，PLT245*10^9/L。尿常规提示白细胞++，给予对症治疗，具体用药不详，2013.10.7心脏彩超未见异常，患者腹痛未见明显好转，为求进一步诊治收入我科，自发病以来神清，精神差，饮食差，睡眠尚可，小便正常，大便减少，近期体重无明显变化。 体格检查：体温：36.5℃，脉搏：55次/分，血压：120/80mmHg。呼吸：16次/分 查体：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结无肿大。无肝掌及蜘蛛痣。头额外形正常，双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音有力，心率55次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹散在压痛，右上腹反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块，移动性浊音（-），肠鸣音减弱，0-1次/分，双下肢不肿。 辅助检查：2013.10.6天津市第一中心，血常规WBC4.97*10^9/L，Hb143g/L，PLT245*10^9/L。腹部彩超提示脂肪肝，血淀粉酶59U/L，脂肪酶126.0U/L，尿常规提示白细胞++， 既往病史：既往间断出现后背疼痛，心率慢，平素口服通脉养心，否认“高血压、糖尿病”病史，否认外伤史，否认手术史，否认药物、食物过敏史。 既往用药史： 无 家族史： 否认家族中有传染病及遗传病史 个人史及婚育史： 生于原籍，否认疫区居住史。 已婚，配偶及子女体健 过敏史： 否认药物、食物过敏史。 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 腹痛待查？胰腺炎？肠梗阻？ 冠心病 心律失常-窦性心动过缓 出院诊断： 急性胰腺炎 冠心病 心律失常-窦性心动过缓 急性呼吸窘迫综合症 腹膜炎 慢性胃炎 低蛋白血症 过敏性皮疹 住院期间主要治疗药物： 用药目的 药品名称 用药剂量 用法 用药日期 抗感染 Ns 100ml 静脉滴注 10.12-10.21 亚胺培南西司他丁钠 1g q8h 静脉滴注 10.12-10.21 Ns 100ml 静脉滴注 10.21-10.29 亚胺培南西司他丁钠 2g q8h 静脉滴注 10.21-10.29 Ns 100ml 静脉滴注 10.20-10.29 盐酸万古霉素 1000mg q12h 静脉滴注 10.20-10.29 止咳平喘 盐酸氨溴索注射液 60mg q12h 静脉注射 10.12-10.15 Ns 100ml 雾化 10.12-10.30 盐酸氨溴索注射液 60mg qd 雾化 10.12-10.30 消除炎性介质 Ns 100ml 10.12-10.27 血必净 40ml q12h 静脉滴注 10.12-10.27 Ns 100ml 10.12-10.30 乌司他丁针 20万IU qd 静脉滴注 10.12-10.30 抑酸 Ns 100ml 10.12-10.30 埃索美拉唑针 40mg qd 静脉滴注 10.12-10.30 扩冠 Ns 35ml 10.12-10.30 单硝酸异山梨酯注射液 75mg qd 输液泵入 10.12-10.30 抑制胰腺分泌 Ns 60ml 10.12-10.17 生长抑素针 3mg 输液泵入 10.12-10.17 保肝 5%Gs 100ml 静脉滴注 10.12-10.30 还原型谷胱甘肽 2400mg qd 静脉滴注 10.12-10.30 5%Gs 100ml 静脉滴注 10.12-10.24 异甘草酸镁注射液 200mg qd 静脉滴注 10.12-10.24 补充白蛋白 Na 50ml 静脉滴注 10.14-10.18 人