广东省教师专业技术资格申报表(基础教育系统).doc

广东省教师专业技术资格申报表 （基础教育系统） 工作单位 ____________________ 姓名 ____________________ 现任何专业技术职务 ____________________ 申报何专业技术资格 ____________________ 申报时间 ____________________ 广　东　省　教　育　厅　制 填　 表　 须　 知 １、本表适用于中学、小学、幼儿园教师申报评审各档次教师专业技术资格。 ２、本表内容打印或用钢笔（签字笔）填写。内容要真实、准确，字迹要端正、清晰，教育教学业绩与成果力求用具体数据表述。内容不得随意涂改，凡有填错后确需涂改的，须加盖单位公章（校正章）。姓　名 性别 出生年月 相 片 身份证号码 参　　加 工作时间 教龄 (周年) 其　　　　　中 大学 中专 中学 小学(幼儿园) 从事本学科或相近学科教学年限 年（__________年至__________年） 何时何地何专业评委会 评定何专业技术资格 现任何专业 技术职务 现申报何专 业技术资格 现(兼)任行政职务 及任职时间 教师资格证书编号 何时参加何学 术团体任何职 学 历 教 育 情 况 起止年月 院　　　　校 专　　业 学历层次 是 否 毕 业 办 学 形 式 继 续 教 育 情 况 起止时间 学　习　内　容 课　　时 学习地点 举办单位 考核单位 计算机考试情况 科　　目 成绩(分) 考试时间 考试地点 证 书 编 号 计算机应用能力考试 注：学历教育情况中的办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试、网络教育。 主　要　工　作　简　历 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位(部门)从事何工作任何职 证 明 人 城镇学校教师在薄弱学校、农村学校任教（支教）工作情况 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位(部门)从事何工作任何职 证 明 人 注：主要工作简历从参加工作开始时填起，时间首尾要接上。 取得现资格前主要教育教学工作情况 自何年何月 至何年何月 任教 学科 (项目) 任教 年级 (层次) 学生 人数 (范围) 周学 时数 (结题时间) 完成情况及效果 (示范课或实验课 教学情况) 注：1、自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。 2、教研员、电教教师填括号内课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课或试验课教学情况。 从 教 以 来 担 任 班 主 任 工 作 情 况 自何年何月 至何年何月 年 限 所任班级 受　表　彰　情　况 班 级 管 理 、 教 书 育 人 情 况 与 实 效 校长或单位领导签名：　　　　　　　　　　　　　　　公章 任 现 职 以 来 奖 惩 情 况 所 受 奖 惩 名 称 受奖惩时间(注明年月日) 奖惩颁布单位 取得现资格以来主要教育教学教研工作情况 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 任教学科 任教年级 任教班数(学生人数) 周课时数 是否任班主任(科级组长) 合格率或Ｃ级以上(%) 优秀率或Ａ级以上(%) 测评形式 人事年度考核结果 近　五　年　承　担　公　开　课　情　况 承担时间 (注明年月日) 公开课题目 主办单位层次 范　　围 完成情况与效果 注：1、此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。 　　2、测评形式指：全省统测、全市统