曳引式防爆电梯施工自检范本(根据号修改单修改)分析报告.doc

受控文件号： 曳引式防爆电梯 施 工 自 检 报 告 报告编号 使用单位 XXXXXXXXXXXXXXX公司 曳引式防爆电梯施工质量证明书 使用单位： 使用单位代码： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 □移装 设备名称： 型 号： 产品编号： 区域防爆等级： 整机防爆标志： 爆燃物质： 安装地点及编号 竣工日期： 年 月 日 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门 额定速度: m/s 控制方式: 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》及第1号修改单的规定、电梯设计文件及安装说明的要求。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 说 明 1、本报告格式适用于曳引式防爆电梯的安装、改造、重大维修及移装的自检。 2、检验依据 TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》及第1号修改单 GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 电梯技术文件 电梯设计文件 电梯安装说明 3、“自检结论”、“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》及第1号修改单的规定。 6、对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按监督检验的内容、要求和方法进行检验，其余项目按定期检验项目及要求进行检验。 7、本报告无相关人员签名，未填写检验日期，未加盖检验、制造、使用单位专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 电梯基本情况和技术参数 使用单位 联系地址 安装地点及编号 联系人/电话 制 造 单 位 制 造 日 期 产品出厂编号 施 工 类 别 □安装 □改造 □大修 □移装 施工单位 许可证编号 型号 层 站 数 层 站 门 额定载重量 kg 额定速度 m/s 整机防爆标志 燃爆物质 区域防爆等级 控制方式 曳引绳直径 mm 根 数 根 曳 引 比 ： 维护保养单位 维保许可证号 维保负责人 维保电话 自 检 结 论 经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》及第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件及安装说明的要求，自检合格。 检验员： 自检单位（盖章） 施工负责人： 年 月 日 我单位委托该施工单位施工、对电梯进行了校验和调试、对自检报告内容进行了确认。该电梯符合相关要求，结论为合格。 制造单位（盖章）