健康评估信息采集表.docVIP

健康信息采集问卷 填写须知 1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的； 2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写； 3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。 一、基本情况 1.姓名 （请书写工整） 2. 性别 3.年龄： 4. 出生日期____年 月 日 5.民族： 6.婚姻状况： 7.文化程度： 8.医疗保障： 9.联系电话 10．家庭住址： 11.职业： 12：工作单位 13.紧急联系人： 14.关系： 15.联系人电话: 二、目前健康状况 1. 总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般 口差 2. 您过去一段时间感到疲劳的程度： 口无疲劳感 口稍感疲劳 口很疲劳