周春球.胆管细胞癌.docVIP

1、入院日期：2012-8-21 2、出院日期：2012-8-26 3、住院天数：5天 4、入院诊断：1.胆管细胞癌 2.肝脓肿 5、入院时病历摘要：患者，男，48岁，因经皮肝穿胆道引流术后6天入院，查体：T 36.6℃ P 85次/分 R20次/分 BP 124/80mmHg慢性病容，营养中等，神志清楚，双肺呼吸音清，无罗音。心率85次/分，律齐，无杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，右上腹可见一引流管口，右下腹可见2条纵行及斜行手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，Murphy氏征阴性，肝脾无肿大。肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分。 6 、住院期间病情的变化及诊治经过：入院完善相关检查示：大便常规：黄便 OB（-）血常规示：WBC6.4*109/L，NEUT73.7%，RBC4.66*1012/L，Hb132g/L，Pt 180*109/L心电图：窦性心率， 予抗感染、护肝、维持水电解质平衡等对症支持治疗后，患者一般情况好，要求出院，予以出院。 7、出院时情况:患者未诉明显不适，大小便正常，精神食纳可。体查：心肺体查无异常，腹软，无压痛反跳痛，引流管通畅，肠鸣音正常。 8、最后诊断：1.胆管细胞癌 2.肝脓肿 9、出院医嘱（包括注意事项和建议，带药剂量及用法） （1）注意休息，易消化饮食。 （2）监测肝肾功能、电解质指标。 （3）不适随诊。 经治医师： 入 院 记 录（一） 姓名：周春球 民族：汉 性别：男 职业：务农 年龄：48岁 出生地：茶陵 婚姻：已婚 住址：火田芙江周家坊 联系电话 E-mail地址：无 入院时间：2012-8-21 8：40 记录时间：2012-8-21 14:00 病史陈述者：患者本人 入院方式：步行 主诉：经皮肝穿胆道引流术后6天 现病史：患者自述于6天前在湘雅附二医院因“肝脓肿”行经皮肝穿胆道引流术+支架植入术，术后予以抗感染、止血等对症处理后，患者症状明显好转，于今转回我院继续住院治疗。起病以来，患者无胸闷、气促、无畏寒、发热，无反酸、嗳气，精神、食纳、睡眠欠佳，小便正常，体重无明显变化。 既往史：自诉2011年8月份于因“胆管细胞癌”在湘雅附二医院行相关手术治疗，术后坚持化疗，一般情况可，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。否认“结核、痢疾、肝炎”等病史。无输血史，无重大外伤史，无药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无“血吸虫”疫水接触史。无放射性毒物接触史。无重大精神创伤史。饮食起居尚规律。既往抽烟、喝酒，现在均已戒，无其他不良嗜好。 婚育史：22岁结婚，余有2个子女，妻子及儿女体健。 家族史：家族中无遗传病病史可询。 体 格 检 查 T 36.6℃ P85次/分 R20次/分 BP 124/80mmHg 发育正常，慢性病容，营养中等，自动体位，神清合作。全身皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，未见肝掌及蜘蛛痣。双侧瞳孔等大等圆，对光反 射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽部无充血。颈软，颈静 入 院 记 录（二） 脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，呼吸运动如，两侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无异常隆起，心尖搏动左第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，右上腹可见一引流管口，右下腹可见2条纵行及斜行手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，Murphy氏征阴性，肝脾无肿大。肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢外观无畸形。克，布氏征阴性，巴氏征阴性。 辅助检查：大便常规：黑便 OB（-） 血常规示：WBC6.4*109/L，NEUT73.7%，RBC4.66*1012/L，Hb132g/L，Pt 180*109/L 心电图：窦性心率 入院诊断：1.胆管细胞癌