建设工程施工安全生产标准化自评报告.docVIP

监督备案号： 建设工程施工阶段 安全生产标准化自检评定报告 （施工阶段用表） 形象进度 工程名称 施工单位 （公章） 说 明 1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清楚。 2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案。 3、本表由施工单位填写。有合法专业分包单位的，项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构，并按月依据JGJ59等开展安全生产标准化自评工作。 4、本表由施工单位在基础、主体及装饰装修阶段（脚手架拆除前），对应工作量完成比例达到安全监督工作交底中规定情况时，分别提交一份开发区质量安全监督站存档。 5、本表参照《建筑工程安全生产监督管理条例》、《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》及《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等有关文件编制。 工程名称 工程地址 面积/层次 m2 层 结构形式 建筑总高度 米 开工日期 建设单位及 项目负责人 施工总包单位及项目负责人 监理单位及项目负责人 施工分包单位及项目负责人 施工分包单位及项目负责人 工程实体安全概况 基坑支护 （开挖深度、支护类型等） 起重吊装作业 （抬吊、全钢结构等） 模板支撑 （高度、断面