脑复苏进展王可富(济南)要点分析.ppt

脑复苏进展 在心肺复苏后存活的患者中，80%都经历了不同时间的昏迷，其中40%的患者进入了持续植物状态(persitent vegetative state)，80%的患者在1年内死亡。完全的脑功能恢复很少见，即使心室纤颤发生后立即开始心肺复苏，6个月内患者的病死率仍在40% ～55%。因此成功的心肺脑复苏不仅仅是成功地恢复自主循环,其最终目的是保护或尽可能恢复完整的脑功能。本文试对脑复苏近年来的研究做一简要综述。 影响心肺脑复苏成功的因素 复苏开始的时间：动物实验证明脑缺血的时间超过3～4min，就可产生不可逆性损害，如果不能在10min进行有效的抢救，死亡率几乎可达100%。 影响CPR成功率的基本环节： 抢救人员早期到达现场 早开始CPR 早作电除颤 早把患者送入ICU 每迟1min除颤，抢救成功率下降7%～10%。目前新的体表自动除颤器（AED）已经问世。 脑代谢特点 人的大脑重量只为体重的2%，但是耗氧量却为全身的20%，脑血流量占全身血流量的15%。大脑的能量供给主要靠葡萄糖的有氧代谢产生，每克分子葡萄糖在有氧时可产生36～38个分子ATP，但在O2供中断时，葡萄糖靠无氧酵解，每克分子葡萄糖仅能产生2个ATP,而脑所储备的能量只能维持3min，无贮备潜力。 脑代谢特点 脑在静息状态下，全部血管都处于开放状态，不象其他脏器那样，平时只有部分开放，在应急时才全部开放，因此脑的代偿能力较其他脏器低的多。颅腔容积密闭，相对固定，没有伸缩性，脑血流量也相对稳定，脑灌注压=平均动脉压-颅内压。颅内压升高，脑灌注压降低，脑血流量也减少，严重者造成脑缺血及低灌流。 一般情况下，多数认为常规下脑部能耐受全脑缺血时间为4~5分钟，超过此界限，则永久性脑损害发生率为20%-94%。但近年来许多学者对中枢神经系统不可再生提出异议，神经学家们也认为中枢神经具有神经重塑性或可构型，经过多种方法综合治疗，促使脑神经细胞生长，使处于睡眠状态的神经细胞有复活的可能。因此主张此过此时限仍要积极复苏。 提纲 2.1.1 维持有效的脑灌注压 自主循环充分恢复后，大脑微循环仍有灶性无血流情况存在，而适当升高血压可避免脑组织产生灶性无血流现象。因此，维持足够平均动脉压，是保证脑组织灌注及改善微循环的重要外部条件。同时，应设法降低血液黏稠度，解除脑血管痉挛，消除微循环中红细胞聚集等，以便改善大脑微循环。 2.1.2降颅压 高渗性脱水是临床上常见的降低颅内压的有效方法。常用的高渗性脱水药物包括甘露醇、高渗盐溶液、白蛋白等，使大脑水分含量降低，从而降低颅内压。 ★过度通气降颅压也是脑复苏最常用的方法之一。但迄今尚无证据支持过度通气可改善预后。钱素云报道，通过观察CPR后患儿的脑血流变化发现，部分患儿脑血流处于低灌注状态，若行过度通气降颅压有可能进一步加重脑缺血。由于目前尚无便捷、有效、直接的监测颅内压的方法，上述治疗临床应用中带有一定的盲目性，缺乏客观的疗效评判标准。 2.2.1亚低温疗法 亚低温对脑复苏的疗效已经得到公认，2002年《新英格兰医学杂志》报道了2篇研究，清楚地说明了亚低温疗法对心搏骤停患者神经学预后的有益效果：一项研究以体温32~34℃为目标，55%的患者取得了良好的神经学预后，而正常体温组则为39%；另一组研究的结果显示, 神经学预后良好者低温组为49% , 正常体温组为26%。 另外国内蒋崇慧发现，脑复苏早期（心肺复苏后7天），亚低温治疗组的格拉斯哥昏迷评分较常规治疗组明显提高，复苏后长时间存活的病人亚低温组日常生活活动能力高于常规治疗组，以上均说明亚低温可以促进心肺复苏后早期神经功能的恢复，减少复苏后病人神经后遗症，提高复苏成功后存活者的生活质量。 2.2.1亚低温疗法 治疗性低温对预防和减轻继发性脑再灌注后紊乱有不同的化学和物理效果，对神经元有多种保护作用，包括抑制生物合成、释放和摄取不同的神经递质，降低血-脑屏障损伤，加强ATP的储备，减少氧自由基，减少再灌注期间氧耗且并不损伤微血管系统的血流，对低血流区域产生保护作用；抑制脂质过氧化反应，减少脑水肿和细胞内酸中毒，改善缺血后脑部微循环等等 2.2.1亚低温疗法 临床上，亚低温脑复苏应早期应用。 亚低温的实施方法主要有三种，即 全身亚低温（包括低温环境、大血 管浅表处置放冰块、降温毯、低温 输液等），头部重点降温（包括冰帽、颈部置放冰块），复合降温亚低温（全身亚低温与头部重点低温同时进行）。其中以复合降温亚低温效果最为理想。 此外，应注意过低温带来的副作用如血粘度增加、凝血功能障碍、诱发心律失常、降低免疫力、血流动力学障碍等等，而且目前实施低温的技术，低温的程度和最佳时机仍缺乏统一标准，低温治疗的技术和标准应该是复苏学下一步的研究目标。