江苏省老年人权益保障体系研究131222资料.docVIP

编号□□□□ “江苏省老年人权益保障体系研究”调查问卷 尊敬的受访者： 您好！ 为了更好的帮助老年人了解、维护自己的相关权益，我们开展了这项调查。本调查不用填写姓名，大约只会耽误你30分钟的时间。请根据自己的实际情况填写。我们对你的回答给予保密。 “老年人权利保障体系”调查组 2014年10月20日 填答说明： 请在每一个问题后适合自己情况的答案号码上画圈，在 处填上适当的内容。 若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。 根据自己的实际情况回答。 一、基本信息 您居住在 市 区（县） 街道（乡/镇） 您的性别是？（ ） A.男 B.女 您的年龄是？（ ） A.60~69岁 B.70~79岁 C. 80岁及以上 您的文化程度是？（ ） A.小学及以下 B.初中 C.高中（中专） D.大学（专科、本科） E.研究生 目前您总共有几个孩子？男孩（ ）个，女孩（ ）个 您目前和谁居住一起？（ ） A.一个人居住 B.和配偶住在一起 C.和儿女住在一起 D.和配偶及儿女住一起 E.养老院 F.其他（请具体说明） 二、经济状况与“老有所养” 6.您的月收入多少？ 元 7.您的收入来源主要是（可多选） A.自己的退休金（多少_______元） B.养老金（多少_______元） C.自己的劳动收入（多少_______元） D.子女提供（多少_______元） E .社会救济（多少_______元）F.其他（多少_______元） 8.您对自己目前的经济状况？（ ） A.满意 （选此项则跳过4） B. 一般 C.不满意 9.您不满意自己经济状况的原因是（ ） A.自己没有养老金/退休金 B.养老金/退休金不够养老 C.子女有钱但是不给赡养费或者给的不够 D.子女没能力给付赡养费 三、身体健康状况与医疗保障 10.您有哪些慢性病（ ） ? 高血压 ? 心脏病/冠心病 ? 中风 ? 糖尿病 ? 脑血管病 ? 肾病 ? 肝病 ? 结核病 ? 类风湿 ? 颈/腰椎病 ? 关节炎 ? 前列腺疾病 ? 青光眼/白内障 ? 癌症/肿瘤 ? 痴呆症 ? 皮肤病 ? 妇科疾病 ? 慢性支气管炎 ? 口腔疾病 ? 骨质疏松 ? 地方病 ?其他消化系统病 ? 神经系统病 ?其他呼吸系统病 ? 其他慢性病 11.您的生活是否能够自理（不能自理是指下列中的任何一项——不能自己吃饭，不能自己穿衣、不能自己如厕、不能自己行走、不能自己洗澡、不能自己搬东西）？（ ） A.能 B.基本能 C.否（如果天此项请回答谁照顾您a.配偶 b.子女 c.其他家人 d.护工） 12.,您的治病费用谁承担 A．自己（ %） B.子女（ %） C.医保（ %） D.其他（ %）。 12.1您每年花费在看病上的钱是多少 元，占您收入的比例是 %。 13.您认为现在的医保能够支付您的治病花费吗 A.能 B.基本能 C.否 14. 医保的报销的内容与比例 报销的内容（病种） 比例 说明 大病 门诊 门诊 其他 15.生病时谁照顾您？A.配偶 B.子女 C.家庭其他成员 D.护工 四、受赡养权 16.您的子女是否赡养您？A.完全是 B.大部分是C.基本是 D.否 17. 您的子女每个月给您多少赡养费？ A.100元以下 B.100~500元 C.500~1000元 D.1000元以上 18. 子女是否为赡养老人闹的不和气A．是 B.没有 19. 你对他们的赡养满意吗A.完全满意 B.大部分满意C.基本满意 D.不满意 20. 除了您的子女还有_________供养您吗？A.孙子女 B.其他亲属 C.社会供养 21. 您是否认为子女应该尽到赡养义务吗 A.完全应该，赡养老人完全是子女的责任 B.不完全是，子女有子女的负担，能不让子女养老就不让他们养老 C.国家和子女各尽到