呼吸机通气治疗要点详解.ppt

拔管时机 PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗若不及时拔管，很有可能随插管时间延长并发VAP X线胸片滞后临床表现，当渗出阴影有所吸收时结合临床表现和痰液性状变化即可表明出窗 以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的要点 合理应用抗生素、有效的气道管理 “朝思暮想”地去发现PIC窗 细致的临床观察 在“窗”出现的早期拔管 拔管后立即使用无创通气 规范的无创通气操作 图一为：1928年10月，朱艾克--秀合作研制了一台被世人称为“铁肺”的设备，图二为：1930至1940年的胸甲式 带式等负压通气机；图三为：1951年瑞典的Engstrom Medical公司生产出第一台定容呼吸机Engstrom100取代了当时的“铁肺”，该呼吸机为正压通气的呼吸机。 呼吸机通气治疗 * 机械通气的治疗作用 减少做功，缓解呼吸肌疲劳 人工气道有助于痰液引流 增加通气量，促进CO2排出 机械通气 增加氧供 呼吸机发展史 有创正压通气 有创正压通气应用指征 严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分） 危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200 mmHg) PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20） 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄） 血流动力学不稳定 机械通气 NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者 有创机械通气并发症 气压伤 肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等 呼吸机相关性肺炎（VAP） 人机对抗 有创机械通气撤离 ①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制：先决条件； ②神志清楚，可主动配合； ③自主呼吸有所恢复，咳嗽、咳痰能力可； ④通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2达缓解期水平； ⑤血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。 撤机的分类 简单脱机：第1次SBT成功，脱离呼吸机 困难脱机：第1次SBT不成功到脱机，总共进行3次 SBT且小于7天 延迟脱机：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次SBT 不成功后机械通气辅助比例增加 Boles J-M, Bion J, Connors A, et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56. 不同类型的脱机率 Pe?uelas O, Frutos-Vivar F, Fernández C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437. 撤机困难原因 39%的呼吸衰竭患者存在撤机困难。 呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡，撤机过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、PEEPi和气道阻力增加。 营养不良、心功能不全、呼吸肌依赖 撤机困难对策 增强呼吸泵功能 减少呼吸肌负荷 加强营养支持 改善心功能 序贯机械通气治疗 序贯机械通气治疗 “序贯通气”产生的因素（1） NIPPV在临床中用于治疗AECOPD 用面（鼻）罩压力支持辅助通气治疗慢性呼吸衰竭急性加重患者． NIPPV在临床应用的成功经验 “序贯通气”产生的因素（2） AECOPD有创通气患者意外脱管 近50%的意外脱管患者无须再插管 个案 意外脱管后呼吸功能恶化患者应用NIPPV取得成功 序贯机械通气 无创通气与有创通气的关系 无创、有创通气具有相同的正压通气原理 肺内压 正 0 负 吸气 吸气 吸气 呼气 呼气 呼气 肺内压 吸气 吸气 吸气 呼气 呼气 呼气 正 0 负 无创、有创通气的区别 两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道 （气管插