TSG_TXXX-2009_电梯监督检验和定期检验规则——防爆电梯_送审稿.doc

报告编号： 曳引式防爆电梯监督检验报告 （格式） 使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 施工类别 ： (安装、改造、重大维修) 施工单位 ： 检验机构 ： 检验日期 ： （印制检验机构名称） 注 意 事 项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）制定，适用于曳引式防爆电梯安装、改造、重大维修监督检验。 2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3. 本报告无检验、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。 4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。 检验机构地址： 邮政编码： 联系电话： 曳引式防爆电梯监督检验报告 报告编号： 设备名称 规格型号 制造单位 使用单位 施工单位 使用登记编号 施工单位许可证编号 施工类别 （安装、改造、维修） 安装地点 产品编号 维护保养单位 制造日期 整机防爆标志 燃爆物质 整机防爆合格证号 区域防爆等级 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层 站 数 层 站 门 控制方式 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011） 主要检验仪器设备 检验结论 备注 检验日期 下次检验日期 检验人员 编 制： 　　　　 　日 期： 检验机构核准证号： （检验机构公章或检验专用章） 　　　　　 年　 月　 日　　 审 核：　　　　　 　日 期： 批 准：　　　　　 日 期： 共 页 第 页 报告编号： 序号 检验类别 检验项目及其内容 检验 结果 检验 结论 1 A 1 技术资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件 (2)整机防爆型式试验合格证或报告书 (3)产品合格证等质量证明文件 (4)整机防爆合格证和电气部件防爆合格证 (5)安全装置、主要部件型式试验合格证等资料 (6)电气原理图、电气安装敷线图、电气设备电缆引入装置的位置示意图 (7)机房(机器设备间)和井道布置图 (8)安装使用维护说明书 2 A 1.2 安装 资料 (1)安装许可证和告知书 (2)施工方案 (3)特种设备作业人员证件 (4)施工过程记录和自检报告 (5)设计变更证明文件 (6)安装质量证明文件 3 A 1.3 改造、 重大维修资料 (1)改造（维修）许可证和告知书 (2)施工方案 (3)更换安全装置和主要部件的型式试验合格证及电气部件防爆合格证等资料 (4)特种设备作业人员证件 (5)施工过程记录和自检报告 (6)改造后产品合格证和整机防爆合格证等质量证明文件 4 B 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 (3)管理规章制度 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 (6)爆炸危险区域以及防爆级别、组别 5 C 2 防爆技术要求 2.1 防爆 等级 (1)防爆电气部件铭牌标注 (2)防爆电气部件防爆类型、级别、组别 6 C 2.2 外壳 要求 (1)防爆电气部件外壳 (2)防爆接合面和紧固件 (3)防爆电气部件外表最高温度 共 页 第 页 报告编号： 序号 检验类别 检验项目及其内容 检验 结果 检验 结论 7 C 2 防爆技术要求