血液透析充分性及影响因素要点分析.pptVIP

提高中分子物质的清除 高通量透析器 血液滤过 血液透析滤过 联合血液灌流 低Kt/v和URR的诊断思路 Kt/v值下降 检查透析器性能 ●清除率 ●膜面积 ●复用后TCV ●透析器凝血 ●透析液流量 检查血管通路 ●穿刺针位置 ●穿刺针太小 ●血流量不足 ●再循环量 病人的透析处方剂量是否合适? 修正透析处方 否 寻找可能原因 ●低血压 ●顺从性 ●抗凝不充分 Coyne, JASN, 1997 采血是否规范 否 规范采血技术 是否完成处方透析时间? 否 血透充分性的评价频率 每月评价一次 出现下列情况时应增加评价次数如： 病人未遵守透析方案，不来，迟到或早退 透析中不断出现问题如：瘘管血流不足，低血压等 Kt/v尿素清除率测定结果变化很大 修改了透析方案 小 结 透析充分性概念的内涵在不断扩展 透析充分性与生存质量和生存率明显相关 水的充分清除受到了更多的关注 Kt/V和URR是评估溶质清除的主要指标 最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65% 提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议 应定期测量透析充分性的各项评估指标 谢 谢 ! 血液透析充分性评估 主要内容 ● 透析充分性的定义 ● 透析充分的临床意义 ● 透析充分的评估方法 ● 透析充分的评估指标 ● 影响透析充分的因素 血液透析充分性的定义 充分透析是指患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态，营养，心功能，贫血，食欲，体力，电解质和酸碱平衡，生活质量等 透析充分性 病人预后 ●生活质量 ●社会回归 ●患病率 ●死亡率 溶质清除充分 酸中毒纠正 达到干体重、血压控制 营养良好 贫血纠正 钙磷代谢 症状少，并发症少或无 周围神经病 变少或无 血液透析充分性的目标 透析充分的临床意义 水负荷过多的危害 水潴留 高超滤率 口渴导致水分摄入↑ 未达到目标干体重 高血压 透析中低血压 心脑血管疾病 高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗 透析患者容量状态评估 水肿 体重 血压 心胸比 下腔静脉内径 生物电阻抗 肾素活性测定 Kt/V与死亡相对危险性 RR Kt/V 1.20P=0.11 0.87P=0.26 1.00(ref) 0.69P=0.01 0.71P=0.01 N=463 N=462 N=462 N=462 N=462 RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01) Held et al, KI 1996 URR与死亡的相对危险性 RR URR 1.40P=0.01 0.97P=0.77 1.00(ref) 0.84P=0.16 0.74P=0.02 N=463 N=462 N=462 N=462 N=462 RR=0.89/5 URR, % (P0.01) Held et al, KI 1996 透析充分性的评估指标 血液透析水分清除的评估 ●水分的清除非常重要，但往往被忽视 ●透析后能达到干体重 ●用或不用降压药，血压控制正常 ●无浮肿、心力衰竭 血容量变化的三种典型曲线 ● A型血容量变化曲线 透析结束时血容量没有或轻微减少 隐性或显性水负荷过度，未达干体重 ● B型血容量变化曲线 透析结束时血容量减少适当，已达干体重 ● C型血容量变化曲线 脱水速度或总量过度，血容量明显减少 提示患者可能发生容量型低血压 溶质清除充分性的评估指标 ● 溶质的血浓度 小分子溶质 尿素氮、肌酐 中大分子溶质 维生素B12、 ? 2-微球蛋白 ● 透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标 整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR) 时间平均尿素浓度TACurea 溶质清除指数SRI Kt/V和URR与透析充分性 是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关 Kt/V和URR的计算公式 Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w Ln 自然对数 R 透析后BUN/透析前BUN的比值 UF 超滤量（L） W 病人透析后的体重（kg） 透析前BUN—透析后BUN URR = 透析前BUN 病人的体重 透析器的复用情况 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素 影响Kt/V和URR的因素 体重对kt/v和URR的影响 相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同 小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，kt/v值低 针对上述问题，