影像书写规范要点分析.ppt

医学影像报告书写常规CT、MRI室 一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映 医学服务：涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。 医学管理学：就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。 医学质量保证、质量控制：发达国家的是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的；从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。 诊断报告书：能反映医学影像的诊断质量。 一份规范的诊断报告书包含的内容：可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。 质量保证、质量控制：在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。 二、规范化医学影像学诊断报告的格式 一种形式：医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。 格式不一：纵观国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。 包含内容：从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。 五项内容： 1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。 2、检查名称与检查方法或技术：通用名称与技术。 3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 4、影像学诊断及建议：较统一的解剖名称和诊断术语。 5、书写报告与审核报告医师签名：按照执业医师法和相关规定要求正规签名。 三、影像学表现 （1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象。如有者则应对所出现的病变大小、数目、部位、分布；形态、边缘、密度；周围结构、动态变化；等等。一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。 （2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现： （a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤： （b）种种正常变异的表现； （c）成像的伪影的表现； （d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。 对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。 （3）讨论： 对于判断为正常或诊断十分明确者：其诊断报告书一般无需“讨论”。 对于诊断比较复杂：即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。 对于影像表现的病理基础：如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及，并进行鉴别。 对于影像表现与临床症状相符：也可在“医学影像学表现”项下述及。 四、影像学诊断 客观诊断：为整个医学影像检查结论的正确性，影像科应慎重做出，恰如其分。但不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。 结论分类：报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。 一般分为以下5种情况 （1）正常或未见异常： （2）病变肯定，性质肯定： （3）病变肯定，性质不肯定：这种结论又可分以下二种情况： （a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。 （b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。 （4）可疑病变：所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。 （5）进一步检查：需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等． 各种影像诊断报告的书写一、普通Ｘ线片报告 胸部正侧位 两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 意见：心肺膈未见异常。 颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位 颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。 左侧髋关节正位 左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄。相邻软组织未见异常。 意见：左侧