胃食管反流病诊治进展修改要点分析.pptVIP

胃食管反流病（GERD） Gastroesophageal reflex disease 定义 发病机制 临床表现 诊断 治疗 几个相关的问题 GERD全球循证共识（2006.8 蒙特利尔） GERD最新全球定义(Global Definition) GERD中国共识（2007.西安） 发病机制 食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES） 食管末端的3～4cm长的环形肌束 正常人休息时压力为10～30mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩 GERD患者 食管下括约肌松弛 一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁 影响LES压力降低的因素 激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等） 食物（高脂肪、巧克力、咖啡） 药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱) 临床表现 GERD的主要症状是烧心和反酸，胸骨后痛 反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉 烧心是指胸骨后烧灼感 其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种 ： 上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等 食管外症状，如咳嗽、喉炎、 哮喘等 不适症状(troublesome symptom) 是否为不适的症状应由患者自己来决定 反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状；反之不足以诊断GERD 流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适 轻度症状在1周中≥ 2天 中度、重度症状在1周中≥ 1天时 在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定 GERD的疾病谱组成 反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ) 内镜下可见食管远段黏膜破损 可以并发食管溃疡、狭窄和出血 按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级 返流性食管炎A级 食管粘膜破损,长径小于0.5cm 返流性食管炎B级 食管粘膜破损但长径大于0.5cm ,但病灶间无融合 返流性食管炎C级 食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁 小于食管周径75% 返流性食管炎D级 食管粘膜破损融合,且范围大于75％的食管壁 非糜烂性返流病（Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ） 又叫内镜阴性反流病 存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损 最常见，约占GERD的70% Barrett食管 食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取 发展为食管腺癌的危险性增加 NERD的发病机制 食道高敏感性 食道上皮间隙增宽 食道持续收缩 并发症 诊断 内镜诊断 PPI试验 24h pH监测 食道测压 食道滴酸试验 其他 内镜检查 反流性或糜烂性食管炎最准确的方法 诊断Barrett食管 食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法 PPI试验（1） 拟诊患者如不愿或不能接受内镜检查 拟诊患者内镜检查阴性 怀疑反流相关的食管外症状患者 PPI试验对第2、3种情况有重要辅助诊断价值，并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择 PPI试验（2） 建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用，疗程1-2周 服药后症状明显改善, 考虑为与酸相关的GERD 服药后症状无明显改善 10-30% 抑酸不充分 30-60% 非酸性反流物诱发 30-80% 无反流 24h食道pH监测（1） 24h食道pH监测（2） 有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系 临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况 提高反流检测的敏感性： 无线Bravo胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)、食管阻抗检测 无线BRAVO pH监测的优点 在体内留置时间长（≥48h） 减少了患者插管时的不适感 避免了鼻出血、吞咽困难 消除了行动不便和尴尬感 降低假阴性率 简单介绍一下Bravo胶囊食管PH检测的使用方法 首先将胶囊置于PH 7.01的缓冲液中10分钟，然后置于1.07的缓冲液中校正10分钟后，在体外检测负压吸引系统是否完好无损。通过常规内镜检查测出齿状线距门齿的距离，同时观察有无糜烂性食管炎。退出内镜后，将带有胶囊的传输系统通过口腔置于齿状线上6cm，开启负压吸引系统，使负压达到510mmHg，持续30秒，此时食管粘膜被吸入胶囊的小孔中，小针扎入食管粘膜，迅速退出传输器，胶囊便固定于食管粘膜上。嘱病人随身携带接收器，工作、生活如常，但需记录就餐、平卧、反酸烧心的时间。沐浴或睡眠时距接收器不超过1～2米。48小时后，患者返回分析数据，5天左右胶囊便自行脱落。 食管测压 不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能 正常LES静息压