消化道出血要点分析.pptVIP

消化道出血 主要教学内容 概 述 上消化道出血病因分类 上消化道出血： 非静脉曲张性上消化道出血：溃疡病、急性胃黏膜病变、胃癌等。 静脉曲张性上消化道出血 下消化道出血: 肿瘤、息肉、炎症、血管病变、憩室等 临床特点及诊断 辅 助 检 查 内 镜 选择性血管造影：适用于紧急内镜检查未能确诊的活动性出血，可用于确定消化道出血的部位和病因诊断以及介入治疗。一般每分钟至少要有0.5ml含有造影剂的血自血管裂口溢出，才能显示出血部位。 生命指征评估 失血量评估： 出血量5-10ml/d, 隐血试验阳性 出血量50-100ml/d，黑便 胃内积血250-300ml，呕血 出血量1000ml，暗红色血便 周围循环表现 血红蛋白，红细胞计数和HCT。 活动出血的判断 呕血或黑便次数增多 快速补液输血，周围循环衰竭表现未见明显改善 血红蛋白，红细胞计数和HCT继续降低 补液充足有尿的情况下，血BUN持续升高或再次升高。 胃管内抽出较多新鲜血 内镜检查见病灶有喷血、渗血等。 急性上消化道出血病情程度分级 Rockall再出血和死亡危险性评分系统 诊断与鉴别诊断 出血病因和部位的诊断 临床表现和查体 急诊内镜 消化道造影 选择性血管造影 急 诊 处 理 处 理 原 则 一 般 处 置 治 疗 要 点 补充血容量： 输血指征： SBP90mmHg,或较基础血压降低30mmHg Hb70g/L，HCT30% 心率120次/分 血管活性药物 控制活动性出血 防止并发症:防止吸入性肺炎，保护肾脏功能，防止水电解质紊乱，防止输液过多过快等。 消化性溃疡出血等救治要点 内镜下止血：药物喷洒注射、热凝、止血夹 抑酸药： PPI H2受体拮抗剂 止血药: 立芷雪、维生素K、氨甲环酸等 胃管内给予冰冻去甲肾上腺素，凝血酶， 云南白药等 食管胃静脉曲张出血救治要点 止血药物： 生长抑素：抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放，间接收缩内脏血管，降低门脉压；抑制肠道积血引起的胃肠充血效应，抑制胃泌素、胃酸和胃蛋白酶的分泌。 14肽生长抑素：250ug,iv, 250ug/h维持静滴，维持3-5日 8肽的类似物，奥曲肽: 50ug iv,25-50ug/h维持静滴 血管加压素：垂体后叶素 其他: 内镜治疗：注射硬化剂 三腔双囊管 下消化道出血救治要点 概 述 1 临床特点 2 出血征象和生命指征评估 3 诊断与鉴别诊断 4 急诊处理 5 消化道出血 (gastrointestinal hemorrhage) 上消化道出血 下消化道出血 呕血(hematemesis) 便血(hematochezia) 表 现 部 位 食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病 其他 出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症 全身性疾病 胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤 邻近器官或组织疾病 胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂 血管异常 异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤 损伤 胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡 炎症 胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 肿瘤 肝硬化（门静脉高压） 食管胃静脉曲张 非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态 急性胃黏膜病变 消化性溃疡、胃泌素瘤 溃疡 常见病因或诱因 病变分类 呕血及便血 周围循环衰竭 贫血 发热 氮质血症 临床特征 及诊断 实验室与特殊检查 实验室 放射及内镜 血常规 血尿素氮 隐血试验 其他 内镜 X线检查 选择性血管造影 放射性核素显像 结肠镜 诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 急诊 内镜 出血后24～48小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行（心率120次/分，SBP90mmHg,Hb70g/L) 病情和预后评估 活动性出血的判断 治疗 失血量 评 估 肢冷、少尿、意识模糊 ＜70 ＞120 收缩压＜80 ＞1500 有 ＞60 重度 晕厥、口渴、少尿 70～100 ＞100 下降 500～1000 无 ＜60 中度 头昏 无变化 正常 基本正常 ＜500 无 ＜60 轻度 症状 血红蛋白(g/L) 脉搏(次/分) 血压(mmHg) 失血量(ml) 伴发病 年龄(岁) 分级 上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血 无或有黑斑 内镜下出血征象 上消化道恶性疾病 溃疡等其他病变 无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征 内镜检查 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病 无 伴发病 低血压▲ 心动过速△ 无休克* 休克 ≥80 60～79 ＜60 年龄(岁) 3 2 1 0 评分