心内科国际心肺复苏指南要点分析.pptVIP

* 酸中毒问题 心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。 碳酸氢钠（Sodium Bicarbonate） 很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。 宁迟勿早，宁少勿多，宁欠勿过 碳酸氢钠（Sodium Bicarbonate） 其原因主要为以下几点： 1、短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧； 2、电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压； 3、碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性； 4、碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。 碳酸氢钠（Sodium Bicarbonate） 适应症： 1.有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于 7.2； 2.心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒； 3.伴有严重的高钾血症。 纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施 1.迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出； 2.在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压； 3.抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。 心跳骤停的分型 依据心跳骤停后的心电图变化，临床上分为： 室颤。大于90%。 电-机械分离。 心室停搏。 抢救成功的决定因素决定因素 早期除颤 早期ACLS 早期CPR 早期通路 早期除颤的理由 心跳骤停的最常见类型为室颤； 治疗室颤的最有效手段是电除颤； 除颤的时机转瞬即逝；早期除颤（1分钟内）成功率97%，仅1次单相360J或双相200J电击除颤，电除颤后立即CPR 连续做5组 约2分钟后再次判断心律。 室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离。 Time is life 时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！ 对早期除颤的新认识 公共场所配制除颤仪在一些国家有问题 根据心跳停止的时间决定是否先除颤,初步考虑以5分钟为限,5分钟之内先除颤还是先按压预后无区别 在院外应给予CPR1.5～3分钟按压再给与一次除颤,然后马上恢复按压 在院内有监护的情况下可以多次除颤 低温问题 降温技术可以应用,可以改善预后 CPR后开始的时间越早效果越好,但对确切的降温开始时间,温度及持续时间不知道 推荐降温温度32~34度,持续12~24小时 血糖问题 没有理想的维持标准 无临床随机试验结果 低温可以导致高血糖 要求:持续监测血糖,防止低血糖 复苏有效指标 自主心跳恢复　可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。 瞳孔变化　散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。 心肺复苏终止指标 ①病人已恢复自主呼吸和心跳。②确定病人已死亡。③心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。 禁忌 胸壁开放性损伤肋骨骨折胸廓畸形心包填塞 可选择不施救者 疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者） 终止复苏指标 致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效 终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结 有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证 经高级生命支持后仍无循环、呼吸 脑复苏 严峻现状 猝死占总死亡15% 85%直接原因是VT/VF 院前猝死心脏复苏率20% 2%最终康复 绝大多数死于失败的脑复苏 复苏时未考虑脑复苏 迄今无确定有效的脑复苏、脑保护手段 脑组织特点 100亿神经元细胞 总体重的2%，但 CBF是CO的15% 氧耗是全身总氧耗的20% 基本没有氧和营养底物储备 脑血流（CBF） 正常约 50mL/100g/分 For 70 kg : 2% x 70 = 1.4 kg = 1400g =～700mL/min 血流量达正常的30-40%时EEG抑制、反应迟钝 血流量达正常的20-30%时出现无氧代谢、浅昏迷 血流量达正常的15-20%时，深昏迷 脑血流突然停止（临床） 10 秒可利用氧储备耗竭，有氧代谢停止 15 秒昏迷 1 分钟脑干功能停止 (终末期呼吸样、瞳孔固定) 2-4分钟无氧代谢停止、不再有ATP产生 4-5分钟ATP消耗殆尽，所有需能反应停止 4-6分钟不可逆 断流复苏后脑灌注 大血管内循环与微循环 停灌注15”后ROSC，50%组织微循环5分钟内无复流 大血管内恢复后微循环无复流 → 氧供仍不足 自主循环完