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血液透析 阳东县人民医院血液净化中心 茹文英 什么是血液透析： 是将血液引出体外，经过透析器的渗透膜，清除血液中的新陈代谢废物和杂质后，再将已净化的血液输送回体内，俗称“洗肾”及“洗血”。 血液透析是一种能代替部分肾功能，清除血液中有害物质及多余水份，纠正体内电解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置。 血液透析原理 原理:血液透析利用半透膜原理使溶质通过弥散、对流以及透析膜的吸附作用来完成清除患者体内毒素和水分，达到血液净化，从而替代肾功能的目的。 弥散 溶质通过半透膜从高浓度侧向低浓度侧扩散过程称为弥散，弥散度与浓度梯度相关。 对流（滤过） 在压力作用下，溶液（溶质和溶剂）同时通过半透膜的传递过程，对流效率与压力有关。 吸附 通过电荷或分子间力的作用，物质与膜材料表面的结合为吸附。 血液透析适应症 终末期肾病 透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜ 10ml/min1.73m2；糖尿病肾病eGFR＜15ml/min/1.73m2。 伴有并发症提早透析 急性肾损伤 药物或毒物中毒 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其他：如严重高热、低体温等 血液透析的常见幷发症： 一、低血压 二、失衡综合征 三、肌肉痉挛 四、发热 五、空气栓塞 六、溶血 七、透析器的反应 一、低血压 原因：有效血容量减少，血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性差，严重贫血及感染等。 表现：典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者表现为面色苍白、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。 处理：取头低脚高位，停止超滤，减慢泵的流速，吸氧，必要时快速补充生理盐水100-200ml或50%葡萄糖溶液20ml，输血浆和白蛋白，并结合病因，及时处理。 二、失衡综合征 原因：血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。 表现：轻者头痛、恶心、呕吐、因倦、烦躁不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高；甚至昏迷。 处理：轻者不必处理；重者可给予50%葡萄糖溶液或3%氯化钠10ml静脉推注，或静脉滴注白蛋白，必要时给予镇静剂及其它对症治疗。 三、肌肉痉挛 原因：低血压，透析时超滤过多、过快，低钠透析。 表现：多发生在透析的中后期，老年人多见。以肌肉痉挛性疼痛为主，一般持续约10分钟。 处理：减慢超滤速度，静脉输注生理盐水100-200ml、高渗糖水或高渗盐,局部按摩。 四、发热 常发生在透析中或透析后。 原因：感染；致热源反应；输血反应。 表现：致热源反应通常发生在透析后1小时，主要症状有寒战、高热、肌痛、恶心呕吐、痉挛和低血压。 处理：静脉注射地塞米松5mg，通常症状在几小时内自然消失，24小时内完全恢复；有感染存在应及时运用抗生素。 五、空气栓塞 原因：血液透析过程中，各管路连接不紧密；血液管路破裂；透析器膜破损及透析液内空气弥散入血，回血时不慎。 表现：少量无反应，如血液内进入空气5ml以上可出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸部紧迫感、烦躁、痉挛、意识丧失甚至死亡。 处理：立即关闭血泵并夹住静脉管路，将患者置于头低脚高、左侧卧位，严重者可行心脏穿刺抽出空气，也可行高压氧舱治疗。 六、溶血 原因：透析液低渗、温度过高；透析用水中的氧化剂和还原剂含量过高；消毒剂残留；血泵和管道内红细胞的机械损伤及血液透析中异型输血等。 表现：急性溶血时，有胸部紧迫感、心悸、心绞痛、腹背痛、气急、烦躁，可伴畏寒、血压下降、血红蛋白尿甚至昏迷。大量溶血时出现高血钾症，静脉回路血液呈淡红色。 处理：立即关闭血泵，停止透析，丢弃体外循环血液；给予高流量吸氧，输新鲜全血。 七、透析器的反应 既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。常于透析开始5min内发生，少数迟至透析后。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、腹痛，甚至呼吸困难、休克、死亡等。 （1）紧急处理 立即停止透析，夹闭血管路，丢弃管路和透析器中的血液。 （2）明确病因：主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。 （3）预防措施：依据可能的诱因，采取相应措施。透析前充分冲洗透析器和管路。 透析过程中的护理 (1)透析前的护理：透析治疗是一非生理性状态，患者在此阶段会产生心理不平衡，一是认为病情恶化，二是对血透本身的恐惧，对预后失去信心，故此阶段内心理护理显得尤为重要，应鼓励患者战胜这种心理的不安和痛楚，并向患者本人和家属充分解释血透治疗的原理及效果，以取得病人密切配合。 护士必须熟悉每位患者的特点，制定不同的护理计划。患者的饮食、透析方案及用药，形成一个相关的整体。每次透析前要测体重、脉搏、血压、体温、呼吸。了解患者心、肺、肾功能状态及贫血情况。透析前应检查透析器各部件的运输是否正常。