薛张纲病例讨论分析报告.pptVIP

麻醉工作中的临床思维根据临床病例讨论如何建立良好的临床思维习惯 中山医院麻醉科 薛张纲 这是几乎每天发生在工作中的情形 老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治术。病人长期患有高血压病，口服降压药物 外科医生术前请心内科和麻醉科会诊 我们会有什么样的表现呢？ 心内科会诊意见 …… 印象：胃癌，原发性高血压…期 意见 …… 外科手术无绝对禁忌 术中和术后加强监测 术中注意控制补液量，避免液体过量和不足 本科愿随访 当我们遇到问题时，还能冷静思考吗？ 男性，可疑冠心病史。术前检查阴性 诊断为肺癌，行肺叶切除术 全麻下手术，经过顺利，术中无任何异常 术毕处理 用新斯的明＋阿托品拮抗 约5分钟出现窦性心动过缓，约40 bpm，血压正常 立即给予异丙肾上腺素40、40、80 ?g 室颤，立即CPR 治疗经过（con’t） 复苏成功，血压较低用多巴胺，去甲肾上腺素等维持。此时心电图正常 6小时后出现前壁心肌梗死的心电图表现 心内科行冠脉造影，发现冠脉堵塞，遂行PTCA + stent 病人终于得救，痊愈出院 疑问：是心肌梗死导致病人心跳停止的吗？ 病例1，病史简介 患者女性，24岁，停经6个月，双下肢水肿1个月加剧4天伴少尿，拟诊孕24 4/7周，外院诊断：妊高症，先兆子痫，心衰。给予解痉利尿治疗无效，于2003-12-4由外院转入 既往患者无高血压史，无传染病及药物过敏史 入院体检 全身浮肿 ++++，无头晕、眼花和胸闷抽搐 双下肢和会阴部水肿 HR 164 bpm，律齐，BP 190/110 mmHg 体温 39.3℃ 双肺听诊无干、湿罗音，RR 20 bpm 眼底检查：A:V=1:3，局部末梢1:4，小动脉痉挛 实验室检查 总蛋白：43g/L，白蛋白 20g/L，ALP：230mmol/L WBC：20.9×109；中性粒细胞 91.9%， 尿蛋白++ X线：肺纹理增粗，心衰表现，余（-） 诊断和治疗 妇产科诊断：妊高症，先兆子痫，低蛋白血症，心衰可能 处理：硫酸镁4 g IV，1 g/hr；速尿20 mg IV；白蛋白10 g静脉注射 问题一 妊娠高血压综合征 通过妇产科治疗，预期将达到什么效果？ 妊娠高血压综合征 轻度 血压轻度升高 在孕20周后血压开始升高达130/90 mmHg以上，或较原先血压超过30/15 mmHg 水肿，每周体重增加超过0.5 kg 微量蛋白尿 中度 重度 妊娠高血压综合征 轻度 中度 血压继续升高，但不超过160/110 mmHg，尿蛋白（+），或伴有水肿 重度 妊娠高血压综合征 轻度 中度 重度 BP 160/110 mmHg，尿蛋白（++）~（+++），水肿程度不一 先兆子痫：患者出现头痛，眼花和恶心等自觉症状，行将发生抽搐 子痫：进而有抽搐发作，或伴有昏迷 当天20:30病人出现紫绀，SpO2最低到53%，血气分析pH：7.47，PaCO2：28.3 mmHg，PaO2：53mmHg；HR：158次/分，BP：202/90 mmHg， SpO2 83%，R：37次/分 心内科会诊：急性心衰，给西地兰0.2 mg，硝酸甘油10 mg加酚妥拉明10 mg共250 ml静滴。经处理20:35 SpO2：96%；BP 190/93 mmHg 12月5日 BP：202/90 mmHg，SpO2 83%；RR：37次/分；T38℃。WBC：10.2?109 个/L 西地兰总量 1.0 mg 妇产科和心内科讨论，决定终止妊娠 问题二 针对妊高症和急性心衰的治疗为何难以奏效？ 病人进入手术室准备进行剖腹取胎，体格检查时发现甲状腺弥漫性肿大Ⅲ度 问题三 现在你是否已经怀疑先前的诊断了？你有新的补充吗？ 需要修改治疗方案吗？为什么？ 急查甲状腺功能：T3：5.6 nmol/L；T4：320 nmol/L；FT3：19.7 pmol/L ；FT4 100 pmol/L ；TSH 0.005 IU ；甲状腺球蛋白：556.9ng/ml 内分泌内科会诊 诊断：重症甲亢 治疗 丙基硫氧嘧啶200mg q8h×3天 心得安 10 mg tid 取消剖宫取胎手术 12月6日 HR 106 bpm，Bp 170/70 mmHg，T 37.5℃，SpO2：93%，RR 26 bpm 12月8日 HR 110 ~ 120 bpm，Bp 165/74 mmHg，T：37.7 ℃ ，SpO2 93%，RR 26 bpm 眼科会诊：正常眼底 复查甲状腺功能 T3：4.5 nmol/L；T4：320nmol/L；FT3：14.6 pmol/L ；FT496.6 pmol/L 12月10日腹部水肿消失 12月11日 HR 96 bpm，Bp 160/90 mmHg，T 36.8℃，RR 20 bpm 12月18日 HR 82 bpm，B