感控科第三季度质控反馈解析.pptVIP

感染控制科 手卫生依从性现状第三季度各科室手卫生依从性及正确率统计 手卫生依从性现状 第三季度全院手卫生依从性63.3%，正确率68.8%。 医生手卫生依从性43.1%，正确率56.9%。 护理人员手卫生依从性79.4%，正确率66.7%。 执行率、正确率计算方法 执行率：实洗次数/应洗次数×100% 正确率：正确次数/实洗次数×100% 手卫生依从性现状 手卫生依从性现状 前三季度手卫生依从性及正确率比较趋势 手卫生依从性现状 结论：我院手卫生依从性和正确率很低 距离等级医院评审要求甚远 做好手卫生需要全员共同参与 多重耐药菌目标性监测 微生物室第三季度共检出（住院患者）多重耐药菌株16株，其中大肠埃希菌9株，耐甲氧西林金葡菌5株，肺炎克雷伯菌1株，耐万古霉素肠球菌1例，分布在泌尿外科、普外一科、骨一科、神经内科、神经外科、产科、肿瘤科等科室，其中7例为院内感染病例。 感控目标责任状的制定 根据等级医院评审细则的要求，细化评审条款和要点，重新修订科室目标责任状，共包括9个重点科室、14个临床科室以及药事及总务等25个科室和部门。 日常质控和评审自查存在的问题 临床科室院感管理手册填写不全，科室感染管理小组未真正履行职责，科室一级质控未发挥作用。 医务人员手卫生依从性执行不力：包括人员意识、洗手方法、手卫生知识掌握、手卫生设施设备的配备和实施和洗手正确率等方面。 科室感染防控措施和消毒隔离制度落实不到位，感控应知应会内容不掌握 日常质控和评审自查存在的问题 部分医务人员对医院感染暴发及职业暴露的报告及应急处理不知晓（全员知晓内容） 多重耐药菌防控措施落实不全面，主动防控意识差，部分医生对防控措施不知晓。 重点科室对本科室重点部位感染及高危因素的预防与控制措施等知识掌握不全面。 日常质控和评审自查存在的问题 改进措施： 临床科室主任、护士长应重视院感工作，定期组织院感监控小组对科室院感质量进行督导检查，并通过小组活动对存在问题提出改进措施，不断规范科室院感管理工作。 加强院感知识的学习和培训，需要院、科两级层层落实。 手卫生加强日常监督检查力度，第二季度准备做一次手卫生推进活动。 第四季度主要工作 1、开展手术切口目标性监测 2、开展ICU“三管”目标性监测 3、做一次手卫生推进活动 4、编制院内医院感染预防与控制制度和SOP 第三季度医院感染质控反馈2014年 主要内容 医院感染综合性监测 手卫生依从性现状 多重耐药菌目标性监测 感控目标责任状的制定 日常质控和评审自查存在的问题 1 2 3 4 5 医院感染综合性监测 1、本季度共监测住院病人3923例，发生院内感染28例次，医院感染发病率0.71%，与去年同期相比下降0.1%； 骨二科漏报1例，神经内科迟报1例。 2、医院感染部位分布构成比 医院感染综合性监测 3、院内感染病例科室分布 医院感染综合性监测 4、存在的问题： 感染率低，与实际不符。 科室主任不重视，医生报告意识不强 存在漏报现象 个别科室季度“零”报告 第三季度临床科室手消液领取量 第三季度科室手消毒液每床日数消耗量 手消毒液每床日数消耗量=手消液领取数×550ml / 床位使用率×科室床位数× 第三季度总天数 除ICU手消液消耗量为68.75ml/每床日，其他科室手消液每床日消耗量如图所示